肝脾動(dòng)脈聯(lián)合栓塞在肝癌合并脾亢治療中的價(jià)值

張小堅(jiān)　盛美珍　張士良　李東燕　張聯(lián)合★

肝脾動(dòng)脈聯(lián)合栓塞在肝癌合并脾亢治療中的價(jià)值

張小堅(jiān)盛美珍張士良李東燕張聯(lián)合★

目的 探討肝動(dòng)脈灌注化療并栓塞（TACE）結(jié)合部分性脾動(dòng)脈栓塞（PSE）治療不可切除原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)47例中晚期肝癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)的同時(shí)進(jìn)行部分性脾動(dòng)脈栓塞治療，觀察患者血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝功能、AFP的變化，腫瘤縮小情況和術(shù)后反應(yīng)，判斷治療效果及可行性。結(jié)果 所有病例治療后白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)明顯升高，臨床癥狀改善，腫瘤體積縮小，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 TACE結(jié)合PSE治療不可切除原發(fā)性肝癌合并脾亢安全有效，有助于改善肝功能、降低門靜脈壓、緩解脾功能亢進(jìn)，使外周血細(xì)胞濃度升高，為施行TACE術(shù)創(chuàng)造條件。

肝癌 脾功能亢進(jìn) 介入治療 栓塞術(shù)

隨著介入治療技術(shù)及器械的快速發(fā)展，肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)（TACE）治療中晚期肝癌已廣泛應(yīng)用于臨床，已成為中晚期肝癌患者的首選治療方法［1］；但肝癌患者常合并脾功能亢進(jìn)，而脾亢導(dǎo)致血三系減少使TACE治療變得困難。本院近年來對(duì)47例晚期肝癌合并脾亢患者行TACE結(jié)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院自2008年1月至2012年12月接受介入治療的肝癌合并脾亢患者47例。男35例，女12例；年齡27～75歲，平均57歲。所有病例均經(jīng)CT、MRI、AFP、實(shí)驗(yàn)室檢查或穿刺活檢確診為原發(fā)性肝癌且合并不同程度脾亢［WBC：（2.14±0.46）×109/L；PLT：（45.19±8.71）×109/L］（圖1），并經(jīng)肝膽外科會(huì)診確定已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，肝功能Child評(píng)分≥B級(jí)。1.2 手術(shù)方法 采用Seldinger's法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，用YASHIRO、RH、SP等導(dǎo)管行全肝、全脾動(dòng)脈造影，了解腫瘤血供情況及脾動(dòng)脈走形及分支，然后導(dǎo)管超選擇插入肝腫瘤靶血管，行TACE術(shù)，常用化療藥物：5-FU 1.0g，EPI 40mg，DDP 60mg，MMC 10mg，超液化碘油5～30ml。化療藥物劑量根據(jù)患者機(jī)體狀況加減，碘化油用量以盡量填充腫瘤為準(zhǔn)，必要時(shí)選用SP導(dǎo)管，以達(dá)到超選擇腫瘤血管的目的，碘化油單次最大用量一般≤30ml，部分患者加用明膠海綿碎粒或聚乙烯醇（PVA）栓塞；后導(dǎo)管超選擇插入脾動(dòng)脈中下極分支，進(jìn)行栓塞，栓塞劑選擇明膠海綿碎粒（明膠海綿剪成1mm×1mm）或PVA（300～500μm），在透視監(jiān)視下，用5ml或10ml注射器將栓塞劑混合造影劑及慶大霉素16U用低壓流控法緩慢注入，根據(jù)脾動(dòng)脈血流速度，初步估計(jì)栓塞面積達(dá)35%～50%左右時(shí)，行造影判斷栓塞面積，首次栓塞面積宜控制在35%～50%，栓塞前仔細(xì)分析脾動(dòng)脈造影圖像，有助于判斷栓塞面積，并避開胰腺供血?jiǎng)用}。術(shù)后使用抗生素5～7d，糖皮質(zhì)激素3～5d。

圖1　患者女性，48歲，肝癌切除術(shù)后7年復(fù)發(fā)，血三系低，AFP異常升高，肝功能Child’s B級(jí)。長(zhǎng)箭示脾臟巨大，短箭示肝內(nèi)多發(fā)腫瘤。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件。比較AFP、血常規(guī)術(shù)前、術(shù)后指數(shù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組47例，共進(jìn)行介入治療96次，其中7例3次，35例2次，5例1次（圖2）。術(shù)后反應(yīng)主要為上腹部疼痛（疼痛評(píng)分2～3分）、發(fā)熱、胃納減退、肝功能損害、腹腔積液等，予對(duì)癥處理后，多于10d內(nèi)恢復(fù)正常，無脾膿腫、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。血常規(guī)、AFP術(shù)前、術(shù)后指數(shù)比較見表1。

圖2　TACE及PSE術(shù)后CT。短箭為腫瘤內(nèi)碘油沉積，長(zhǎng)箭為脾栓塞后梗死區(qū)。

表1　血常規(guī)、AFP術(shù)前、術(shù)后指數(shù)比較（±s）

表1　血常規(guī)、AFP術(shù)前、術(shù)后指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)前術(shù)后10d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月PLT（×109/L）45.19±8.71134.62±23.26*126.91±18.84106.36±13.20100.25±10.26 WBC（×109/L）2.14±0.465.62±1.08*5.44±0.995.12±0.985.06±0.89 AFP（μg/L）3342±12023.811146.44±5597.36*394.93±1651.24197.04±888.98132.56±515.50

3　討論

原發(fā)性肝癌是惡性度較高的腫瘤，病情進(jìn)展快，預(yù)后較差，手術(shù)切除是早期肝癌的首選治療方法［1］；大部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，大多失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，且肝癌患者常合并乙型肝炎、肝硬化，而肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)，致使肝臟儲(chǔ)備功能下降、血三系減少，更使手術(shù)切除率明顯降低。自碘化油作為肝動(dòng)脈栓塞劑應(yīng)用于肝癌治療以來，肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)治療肝癌的療效得到長(zhǎng)足進(jìn)展，使該部分患者得到有效的治療，已成為不可切除肝癌的首選治療方法［1，6］。本組病例同時(shí)施行TACE和PSE術(shù)，起到縮小腫瘤和減輕脾亢、降低門脈壓的多重作用，顯著提高治療效果，治療所致的并發(fā)癥多能耐受，擴(kuò)大了TACE治療的適應(yīng)人群。

TACE治療中晚期肝癌的方法已相當(dāng)成熟，目前PSE栓塞劑多選擇明膠海綿顆粒（剪成1 mm×1mm×1mm、新鮮或高壓滅菌）或PVA，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［2～6］，所得臨床結(jié)果大致相同，本組病例兩種栓塞劑均有使用，隨訪結(jié)果表明近期效果并無明顯差異。關(guān)于PSE栓塞面積的選擇和控制，國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在較多爭(zhēng)論［4，6］，一般認(rèn)為栓塞面積控制在40%～70%為宜。本組病例單次栓塞面積均≤50%。

TACE聯(lián)合PSE治療的主要并發(fā)癥為發(fā)熱、腹痛、肝功能失代償、脾膿腫、消化道反應(yīng)等，甚至死亡［2～6］，本組病例術(shù)后并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道相近，有5例出現(xiàn)中大量腹腔積液，發(fā)生率約為10.6%，回顧性分析本組病例，以下幾點(diǎn)可能為相關(guān)危險(xiǎn)因素：（1）肝功能均為Child評(píng)分B級(jí)，肝臟儲(chǔ)備功能較差。（2）脾臟巨大脾下緣均超過肋弓下5cm。（3）脾臟栓塞面積較大均≥40%。（4）肝臟腫瘤最大徑為5～14cm。（5）未行超選擇插管栓塞，后經(jīng)保肝、利尿、補(bǔ)充血漿白蛋白、抗炎等對(duì)癥處理后，腹水均自行吸收，未發(fā)生致命并發(fā)癥。因此嚴(yán)格掌握適應(yīng)證仍然是關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)評(píng)估全身狀況及肝功能；術(shù)中盡量超選擇脾動(dòng)脈中下極分支進(jìn)行栓塞，如此可減少滲出物、減輕術(shù)后反應(yīng)；脾臟單次栓塞面積宜＜40%，脾臟巨大者考慮分次栓塞；盡量使用超選擇插管栓塞肝腫瘤，以減輕肝功能損傷；術(shù)后短期使用糖皮質(zhì)激素可減少滲出，或可減輕脾臟與周邊臟器粘連，減輕疼痛，減少腹水生成。本組47例，未發(fā)生脾膿腫、上消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 湯釗猷.湯釗猷臨床肝癌學(xué).上海：上海科技教育出版社，2001.119～124.

2 杜海軍.斯艷陽.趙永明.肝脾動(dòng)脈聯(lián)合栓塞在肝癌介入治療中的應(yīng)用.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（8）：881～882.

3 Link DP，Lantz BM，Seibert JA，et al.Partial splenic embolization guided by blood flow measurements J.Invest radiol，1989，24（9）：678～683.

4 Xiuying Guo，Zhi Guo，Haipeng Yu，et al.TACE combined with PSE in treating hepatocelluar carcinoma with hypersplenism.Chinese Journal of Clinical Oncology，2005，2（3）：627～630.

5 陳華，彭榮.部分性脾動(dòng)脈栓塞治療脾亢的并發(fā)癥.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2009，6（3）：274～275.

6 徐家華，李茂全.部分性脾動(dòng)脈栓塞治療肝炎肝硬化脾功能亢進(jìn).介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）：155～157.

7 單鴻，羅鵬飛，李彥豪.臨床介入診療學(xué).廣州.廣東科技出版社，1997.213～216.

310051 武警浙江省總隊(duì)杭州醫(yī)院介入科