兒童指伸肌腱Ⅰ區斷裂的治療

章建新　謝　偉★　吳向科　留成勝　馮繼華

兒童指伸肌腱Ⅰ區斷裂的治療

章建新謝偉★吳向科留成勝馮繼華

目的 探討兒童指伸肌腱Ⅰ區斷裂的治療方法。方法 2008年2月至2013年12月，對8例（8指）兒童指伸肌腱Ⅰ區斷裂患兒的治療中，首先用直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠側指間關節固定，將遠側指間關節固定于伸直位或略過伸位，然后在放大3～4倍的手術顯微鏡下用7/0無損傷縫線間斷水平褥式縫合指伸肌腱，術后用支具固定患指于遠側指間關節過伸、近側指間關節屈曲的體位，術后4周拔除克氏針，早、中、傍晚各行關節主動屈被動伸鍛煉，其余時間繼續予支具固定，6周后去除支具固定。結果 術后本組8例患兒傷口均一期愈合，均獲隨訪，隨訪3～6個月，指伸肌腱均愈合良好，錘狀指畸形得到矯正，外形無腫脹，關節活動良好，骨骺生長未受影響，不影響學習及生活。根據Dargan功能評定法：優6例，良2例，可0例，差0例，優良率100%。結論 該手術固定方法作為兒童指伸肌腱Ⅰ區斷裂的治療是簡單、可靠、有效的治療方法。

指伸肌腱Ⅰ區 肌腱損傷 骨骺 顯微技術

兒童指伸肌腱在止點斷裂引起錘狀指病例臨床報道較少見。對成人腱性錘狀指，臨床上治療方法很多，有保守治療、Kessler鈕扣肌腱縫合+克氏針固定、掌長肌腱腱片移植、微型骨錨釘固定等，療效各異［1～4］。兒童因骨骺未閉，內固定物不能貫穿關節及骨骺，且好動，本院于2008年2月至2013年12月，采用在顯微鏡下修復指伸肌腱+克氏針穿入固定+支具固定的方法治療兒童指伸肌腱I區斷裂，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組8例，其中男5例，女3例；年齡4～13歲，平均10歲。左手4例、右手4例。其中食指4例，中指2例，環、小指各1例。致傷原因：割傷5例、戳傷3例。受傷至手術時間為1h～12d，平均7d。

1.2手術方法 根據患兒的配合程度，采用靜脈全麻或手指根部指神經阻滯麻醉。開放性損傷予常規刷洗、雙氧水及生理鹽水反復沖洗傷口，1‰新潔爾滅溶液浸泡，徹底清創后予淡碘伏溶液及生理鹽水沖洗后常規消毒鋪無菌巾。予“Z”字延長傷口顯露指伸肌腱斷端。閉合傷口則在遠節指間關節背側作“Y”形手術切口［5］，皮下銳性分離，皮緣與3-0縫線縫合，顯露肌腱斷端。予1枚直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠側指間關節固定，通過稍折彎克氏針將遠側指間關節固定于伸直位或略過伸位。在放大3～4倍的手術顯微鏡下用7/0無損傷縫線間斷水平褥式縫合指伸肌腱，沖洗縫合并包扎創口后，用支具固定患指于遠側指間關節過伸、近側指間關節屈曲的體位。

1.3術后處理 開放創口常規抗炎治療，閉合創口不使用抗生素，定期換藥、拆線及針孔消毒。術后4周拔除克氏針，白天行主動屈被動伸鍛煉，夜間支具固定，至術后6周去除支具固定。

1.4功能評價 按照Dargan功能評定法［6］，測量手指最大伸直位時，掌指關節、近側指間關節、遠側指間關節伸直受限角度總和及手指屈曲位時指端與掌橫紋之間的距離。優：伸直0°，屈指指端過掌橫紋。良：伸直欠伸＜15°，屈指指端達掌橫紋。可：伸指欠伸15°～45°，屈指指端距掌橫紋＜2cm。差：伸直欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2cm。

2　結果

術后本組8例患兒傷口均Ⅰ期愈合，均獲隨訪，隨訪時間3～6個月，指伸肌腱均愈合良好，錘狀指畸形得到矯正，功能恢復良好。根據Dargan功能評定法：優6例、良2例、可0例、差0例，優良率100%。見圖1。

圖1　兒童指伸肌腱I區斷裂

3　討論

指伸肌腱I區斷裂引起的錘狀指臨床常見，治療方法多樣，陸濤等［4］報道保守治療效果較差。大多數手術治療方法［7，8］需用克氏針固定遠節指間關節。兒童手指細小，好動，因骨骺未閉，固定遠側指間關節會損傷末節指骨骺板及遠側指間關節的關節軟骨面，影響傷指末節指骨的生長發育及遠節指間關節的活動功能。骨骺軟骨損傷尚無較好修復方法［9］，有骨骺早閉的危險，故內固定物不能貫穿關節及骨骺。目前臨床上對于兒童指伸肌腱I區斷裂尚無統一的治療措施［10～13］。

本組針對兒童這一特殊群體，作者認為，手術治療效果較保守治療可靠，并主張早期應用顯微技術修復。術中先采用直徑0.8～1.0mm克氏針自指端緊貼指骨穿入，超遠側指間關節固定，將遠側指間關節固定于伸直位或略過伸位，操作簡單，能減少肌腱張力。對于肌腱的吻合，運用顯微外科技術，局部創傷小，辨別清晰，斷端吻合精準，能最大程度恢復肌腱的解剖形態。用7/0無損傷縫線縫合對腱系膜血管損傷小，有利于肌腱血運的建立，減少縫合處的異物感及刺激，降低皮膚壞死風險，減少術后肌腱粘連。

由于克氏針固定未經過骨關節，局部存在微動，易導致克氏針滑出及肌腱再斷裂，在術后需采用支具固定患指于近側指間關節屈曲、遠側指間關節過伸位，盡量減少肌腱縫合處的張力。因兒童好動，術后需叮囑家長注意保護。本組2例患兒分別在術后15d、20d出現克氏針鉤滑脫，因有支具固定未出現明顯錘狀指畸形，予支具固定至6周才行關節鍛煉，恢復為良好。術后4周拔除克氏針，早、中、傍晚各行關節主動屈被動伸鍛煉，其余時間繼續予支具固定，6周后去除支具固定，行關節主被動伸屈活動訓練。

綜上所述，運用顯微外科操作技術，在顯微鏡下修復指伸肌腱+克氏針穿入固定+支具固定是治療兒童指伸肌腱I區斷裂的有效方法。由于本組病例樣本較少，與其他治療方法缺乏系統對照研究，需進一步隨訪分析。

1 張亞楠，朱磊，李淑媛，等.掌側支具在急性閉合性錘狀指中的應用.中華手外科雜志，2012，28（2）：67～69.

2 王培吉，江波，徐又佳.單枚克氏針固定并切開修復肌腱治療錘狀指畸形.中華手外科雜志，2008，24（5）：257～259.

3 王欣，陳宏，王曉峰，等.應用微型骨錨重建指伸肌腱終腱止點—附6例報告.中華手外科雜志，2005，21（6）：360～361.

4 陸濤，宋知非，任杰.I區伸肌腱斷裂錘狀指保守療法效果不佳的探討.中華創傷骨科雜志，2005，7（9）：891～892.

5 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學.上海：上海醫科大學出版社，1999：86.

6 孫魯源，姜佩珠，范存義，等.陳舊性槌狀指畸形的手術治療.上海交通大學學報（醫學版），2006，26（2）：128～129.

7 范福升，張巨，孫鴻斌.掌長肌腱腱片移植重建終腱治療陳舊性錘狀指畸形.中華手外科雜志，2006，22（3）：149～150.

8 梅錦榮，李雄峰，羅斌.錘狀指手術治療的臨床研究.中華手外科雜志，2006，22（3）：172～173.

9 游洪波，陳安民，程浩.新生大鼠骨骺前軟骨干細胞培養及細胞庫建立.中國修復重建外科雜志，2005，19（3）：238～240.

10 周佩蘭，劉偉航，孔令震，等.新型外固定支架治療閉合性錘狀指.中華手外科雜志，1998，14（4）：211～212.

11 李春江，馮曉娜，王斌，等.彈性外固定架在兒童錘狀指治療中的應用.中華小兒外科雜志，2010，31（2）：115～117.

12 李寶克，馬建民，張新正.彈性外固定治療錘狀指.中華手外科雜志，2002，18（1）：45.

13 戴學國，曲軍杰，孫德麟，等.彈性固定治療兒童指伸肌腱斷裂.實用手外科雜志，2012，26（3）：284～285.

324000 浙江省衢州市中醫院