高頻超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用

孫茂盛　馬忠武　陳　敏　朱小敏　顧東勝　尹滿香

高頻超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應用

孫茂盛馬忠武陳敏朱小敏顧東勝尹滿香

目的 分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征，提高高頻超聲對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷率。方法 回顧性分析35例甲狀腺癌患者及同期50例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者彩色多普勒聲像圖。結(jié)果 全部癌灶絕大部分為實性成份（97.1%），囊實混合性僅有1例（2.9%）；絕大部分癌灶內(nèi)部回聲為低回聲（71.4%），其次為極低回聲（20%），而極少數(shù)為等回聲（5.7%）；與惡性對照組總數(shù)相比，極低回聲特征雖然比例不高，但特異性和敏感性都很高，幾乎為100%。在惡性對照組中，形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊不清、邊緣不光整的特征出現(xiàn)的比例分別為65.7%、74.3%及97.1%，明顯高于良性對照組，兩者差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；癌灶內(nèi)可見微鈣化約占34.3%，粗鈣化約占8.6%，提示任何類型的鈣化皆有惡性的危險，但以微鈣化的惡性危險性最大；結(jié)節(jié)的大小無助于預測病灶的良惡性。結(jié)論 高頻超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用，在所有的影像學檢查中，高頻超聲是最為理想的工具。

高頻彩色多普勒 甲狀腺癌 低回聲 微鈣化

近年來，人們對自身健康要求越來越高，到醫(yī)院健康體檢的人越來越多，因此甲狀腺疾病的發(fā)現(xiàn)或診斷率明顯增加，甲狀腺癌的診斷率亦有所上升。在所有的影像學檢查中，高頻超聲有著獨特的不可替代的優(yōu)勢，它不僅操作簡便、價廉、快速、無創(chuàng)，而且診斷正確率高，目前，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中，其是首選的診斷工具之一。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年6月至2013年9月在本院經(jīng)高頻超聲檢查，術(shù)前診斷為甲狀腺惡性腫瘤并經(jīng)手術(shù)病理證實的患者共35例，設為觀察組。其中男4例，女31例；年齡26～68歲，平均（46.6±11.6）歲。并取甲狀腺良性腫瘤患者50例為對照組，其中男15例，女35例；年齡23～69歲，平均（49.5±11.8）歲。

1.2儀器和方法 使用意大利產(chǎn)百勝Mylab Twice 超聲診斷儀，探頭型號為LA523，探頭頻率7～12MHz.患者取仰臥位，用枕頭將頸部墊高，頭后仰，將頭頸部充分暴露，先對甲狀腺行常規(guī)二維掃查，觀察并記錄甲狀腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及有無病灶，如有病灶，則進一步觀察病灶的病位、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比及是否有鈣化［1］；然后用彩色多普勒觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流信號分布情況；最后，對頸部區(qū)域淋巴結(jié)探查。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，配對設計的四格表資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果 觀察組：經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺癌35例，其中乳頭狀癌21例（60.0%）；微小乳頭狀癌（最大徑，≤10mm）9例（25.7%）；濾泡型乳頭狀癌4例（11.4%）；微小濾泡型乳頭狀癌1例（2.9%）。合并良性病變共8例，其中橋本氏甲狀腺炎4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變1例。對照組包括：橋本氏甲狀腺炎，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺腺瘤，亞急性甲狀腺炎。

2.2超聲診斷結(jié)果 觀察組35例甲狀腺癌的患者中，超聲確診為甲狀腺癌及可疑癌29例，誤診6例，診斷符合率為82.9%，誤診率為17.1%。對照組50例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷為良性病變47例，診斷符合率為94.0%，診斷為惡性及可疑惡性3例，誤診率為6.0%，誤診病例包括甲狀腺腺瘤1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴局部出血、纖維化及鈣化1例，腺瘤性甲狀腺腫合并腺瘤形成1例。兩組病例的聲像圖特征對比結(jié)果見表1。

表1　甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征對比

3　討論

隨著甲狀腺癌的診斷率上升，人們對甲狀腺癌的重視程度也明顯增高，目前超聲是主要的檢查手段。

甲狀腺癌絕大多數(shù)都表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，囊性或囊實性大多為良性，只有極少數(shù)為惡性。本資料觀察組中只有1例表現(xiàn)囊實性結(jié)節(jié)，其余均為實性結(jié)節(jié)，無1例表現(xiàn)為囊性結(jié)節(jié)。因囊性或囊實性結(jié)節(jié)，一般均為增生性，而增生性結(jié)節(jié)一般為良性病變［2，3］。出現(xiàn)囊性，是由于增生組織分泌旺盛，分泌出的液體形成囊性結(jié)構(gòu)，而癌組織一般均為間質(zhì)致密結(jié)構(gòu)，球體感強。當然，也有極少數(shù)表現(xiàn)為囊性或囊實性結(jié)構(gòu)，因為甲狀腺癌生長較快時，血供不足，癌腫內(nèi)可能出血或壞死液化，但由于惡性腫瘤內(nèi)釋放多種剌激血管生成因子，所以囊變幾率較低。由于它是惡性腫瘤，呈浸潤性生長，因此其邊緣不光整，呈毛剌狀，即出現(xiàn)成角和微小分葉，邊界模糊不清［4，5］。多數(shù)甲狀腺癌聲像圖表現(xiàn)為低回聲，少數(shù)表現(xiàn)為極低回聲，由于甲狀腺癌細胞大而重疊，間質(zhì)成分少，在超聲圖像中不會形成強烈反射的界面，故以實性低回聲多見［6］。微小鈣化是癌細胞迅速生長、血管與纖維組織過度增生而導致的鈣鹽沉積，在甲狀腺癌的診斷價值中具有較高的特異性［7］。微小鈣化及粗大鈣化的區(qū)別在于其大小不同，但目前尚無統(tǒng)一標準界定微鈣化的大小。粗大鈣化中，尤其以弧形、條形、環(huán)形鈣化良性可能性大［8］。

在本資料中，作者亦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的血供情況與良惡性腫瘤之間無必然關(guān)系。對于大多數(shù)的惡性腫瘤，由于需要血液供應才能持續(xù)生長和發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，因而血供多較豐富，而在作者的實際工作中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血供常比良性結(jié)節(jié)的血供少。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)若形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊不清、邊緣不光整、實性低回聲或極低回聲、微鈣化，則高度懷疑其為惡性結(jié)節(jié)，再輔以彈性成像、超聲造影技術(shù)進行診斷。高頻超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用，在所有的影像學檢查中，高頻超聲是最為理想的工具。

1 陳敏，王芬，胡娜.高頻超聲診斷甲狀腺癌的臨床應用.上海醫(yī)學影像，2010，9（3）：171～174.

2 Young S， Harari A， Smooke-Praw S， et al.Effect of reoperation on outcomes in papillary thyroid cancer.Surgery.2013，154（6）：1354～1362.

3 Jung CK， Little MP， Lubin JH， et al.The increase in thyroid cancer incidence during the last four decades is accompanied by a high frequency of BRAF mutations and a sharp increase in RAS mutations.J Clin Endocrinol Metab，2013.Epub ahead of print.

4 Guimar?es RM， Muzi CD， Parreira VG， et al.Evolution of thyroid cancer mortality in adults in Brazil.Arq Bras Endocrinol Metabol，2013，57（7）：538～544.

5 Giuliani M， Brierley J.Indications for the use of external beam radiation in thyroid cancer.Curr Opin Oncol，2013.Epub ahead of print

6 白麗婭.淺淡高頻彩色多普勒超聲對甲狀腺癌診斷價值.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（16）：87～88.

7 呂英志，柳劍英，廖松林.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關(guān)系的探討.中華普通外科雜志，2004，19（5）：298～300.

8 詹維偉.甲狀腺超聲檢查指南.醫(yī)學參考報.2012，4（4）：1～3.

314000 武警浙江總隊醫(yī)院（孫茂盛 馬忠武 朱小敏 顧東勝 尹滿香）

200032 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科（陳敏）