不同術后鎮痛策略對肺癌根治術患者腫瘤生長轉移的影響

許宏亮

不同術后鎮痛策略對肺癌根治術患者腫瘤生長轉移的影響

許宏亮

目的 探討兩種不同術后鎮痛方式對肺癌根治術患者術后腫瘤生長轉移的影響。方法 將70例擇期全麻下行肺癌根治術患者隨機分為A、B兩組，各35例，A組為單純舒芬太尼靜脈鎮痛（PCⅠA）；B組為多模式鎮痛（MMA）。于麻醉前、術后24h、48h，術后1個月等4個時間點用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）及NK細胞水平。結果 兩組患者在術后腫瘤生長轉移情況間的差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者CD4+、CD4+/CD8+水平于術畢24、48h較麻醉前降低（P＜0.05）；與A組比較，B組CD4+、CD4+/CD8+在術后24h下降幅度較小（P＜0.05）；與麻醉前比較，兩組術畢24、48h NK細胞水平均顯著下降（P＜0.05），B組NK細胞水平在術畢24、48h均明顯高于A組（P＜0.05）。結論 MMA可通過降低CD4+T淋巴細胞以及NK細胞數量下降幅度，減輕腫瘤患者免疫抑制，對術后腫瘤生長轉移的影響較弱。

多模式鎮痛 超前鎮痛 T淋巴細胞亞群 轉移

迄今為止，肺癌術后復發和轉移仍難以得到有效控制，而腫瘤的生長轉移是肺癌患者死亡的主要原因之一。因此，肺癌生長轉移的危險因素具有十分重要的臨床意義。影響肺癌生長轉移的因素與機制很多，麻醉與疼痛可能是其中的影響因素之一［1］，推測可能與圍手術期患者的細胞免疫抑制程度有關［2］。一般情況下，肺癌根治術患者術后需行病人自控鎮痛（PCA）。近年來，多模式鎮痛（MMA）的概念備受關注。本觀察將MMA應用于肺癌根治術患者的術后鎮痛，探討MMA對患者術后腫瘤生長轉移的影響以及與細胞免疫功能的關系。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年6月至2014年6月在本院擇期行肺癌根治術的患者70例，按照美國麻醉醫師協會（ASA）分級標準Ⅱ～Ⅲ級，腫瘤學TNM分級標準Ⅱ～Ⅲ級。其中男41例，女29例；年齡51～75歲。根據隨機數字表法將所有患者分為單純舒芬太尼靜脈鎮痛（PCIA）（A組）與多模式鎮痛組（B組）兩組，每組35例。所有患者無嚴重的心腦血管疾病，肝腎功能無明顯異常，無藥物過敏史，且所有患者術前未進行過化療或放療。本觀察獲得本院倫理委員會的批準，所有患者均簽知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者入手術室后建立外周輸液通道，常規監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SPO2），局麻下行右頸內靜脈置管。然后行全麻誘導，麻醉誘導：咪唑安定0.04mg/ kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈推注，去氮給氧后行雙腔支氣管導管插管控制呼吸，呼吸參數：VT6～8ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）100%，吸呼比（I：E）1：2，RR12～16次/min，維持呼吸末二氧化碳濃度（PETCO2）35～45mmHg。術中麻醉維持：丙泊酚TCI，靶濃度3～4μg/ml，瑞芬太尼TCI，靶濃度3～4ng/ml，根據麻醉深度調整藥量，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3術后鎮痛方式 A組：舒芬太尼PCIA，患者手術結束前30min靜脈給予負荷劑量舒芬太尼10μg，術畢連接PCIA泵，PCIA泵藥物配制：舒芬太尼3.0μg/ kg加生理鹽水稀釋至150ml，泵速為2ml/h，鎖定時間為15min，按壓劑量為2ml/（h·次）。B組：麻醉誘導前30min給予40mg帕瑞昔布鈉，術中采用鹽酸羅哌卡因75mg加入1：1000腎上腺素0.6ml混合稀釋至20ml，由手術醫生在縫合前行椎旁神經阻滯，術后PCIA同A組。

1.4觀察指標 （1）本觀察按照RECIST標準［3］評估患者原發瘤灶的變化，將療效分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩定（CD），進展（PD）；同時記錄原有轉移灶和新轉移灶數量、大小。（2）所有患者分別于麻醉前、術畢24h、術畢48h、術畢1個月等4個時間點經頸內靜脈取4ml靜脈血以EDTA抗凝，用直接免疫熒光標記流式細胞術測定CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞、NK細胞水平，并計算CD4+/CD8+比值。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點的比較采用重復測量資料方差分析進行處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后1個月腫瘤原發病灶變化情況的比較 見表1。

表1　術后1個月腫瘤原發病灶變化情況的比較（n）

2.2術后1個月腫瘤轉移灶的比較 見表2。

表2　兩組原有轉移灶和新轉移灶的變化（n）

2.3T淋巴細胞亞群與NK細胞的比較 見表3。

表3　兩組CD4+、CD8+T淋巴細胞與NK細胞的比較［%，（±s）］

表3　兩組CD4+、CD8+T淋巴細胞與NK細胞的比較［%，（±s）］

注：與A組比較，*P＜0.05；與麻醉前比較，#P＜0.05

指標組別n麻醉前術畢24h術畢48h術畢1個月CD4+A組3531.5±3.322.5±2.5#24.7±2.8#30.5±3.2 B組3531.2±3.626.1±2.8#*26.5±3.1#*31.0±3.5 CD8+A組3521.8±2.421.7±2.421.9±2.421.6±2.5 B組3522.3±3.121.8±2.722.0±2.722.1±3.2 CD4+/CD8+A組351.4±0.11.0±0.1#1.1±0.2#1.4±0.2 B組351.5±0.21.2±0.1#*1.2±0.1#1.5±0.1 NKA組3512.4±1.811.3±1.9#11.5±1.6#11.8±1.9 B組3512.6±2.011.8±1.6#*12.0±1.8#*12.1±2.1

3　討論

MMA為在不同時間點，聯合不同的鎮痛藥物以及不同的鎮痛方法，阻斷不同靶位，抑制中樞和外周敏感化，以獲得最佳療效的聯合鎮痛方法［4，5］。研究顯示，MMA是目前術后鎮痛的最有效方法，不良反應較少［6，7］，而且非甾體類鎮痛藥可減少術后阿片類鎮痛藥的使用量［8］。本資料中MMA主要包括帕瑞昔布鈉超前鎮痛、術中羅哌卡因椎旁神經阻滯與術后嗎啡自控硬膜外鎮痛（PCEA）三個部分，結果發現與單純嗎啡PCEA相比，MMA對術后腫瘤生長轉移的影響無顯著差異。

CD4+T細胞與CD8+T細胞是機體細胞免疫應答的主要參與者。外周血中CD4+T細胞減少及CD8+T細胞增加提示患者細胞免疫功能降低；同時CD4+/CD8+比值顯著降低常視為疾病嚴重和預后不良的指標之一［9］。本資料結果發現肺癌手術患者的CD4+T淋巴細胞的數量術后24h最低，術后48h緩慢回升，CD8+T淋巴細胞基本不變，CD4+/CD8+比例亦隨之降低，提示細胞免疫功能抑制。然而，經過多模式鎮痛處理后的患者，其術畢24h、48h的CD4+T淋巴細胞數量、CD4+/CD8+比例的降低幅度以及NK細胞顯著低于A組，說明MMA在減輕肺癌患者術后免疫功能抑制方面更具優勢。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮痛、術中椎旁神經阻滯復合舒芬太尼PCIA可通過降低CD4+T淋巴細胞以及NK細胞數量來降低疼痛幅度，減輕腫瘤患者免疫抑制，但對術后1個月的患者術后腫瘤生長轉移的抑制作用尚不能確定，需要進一步的研究。

1 Arain MR， Buggy DJ. Anaesthesia for cancer Patients. Curr OPin Anaesthesiol， 2007， 20（3）： 247～253.

2 賈東林，郭向陽.麻醉對術后腫瘤生長和轉移的影響.臨床麻醉性雜志， 2013， 29（3）： 300～302.

3 楊學寧，吳一龍.實體瘤治療療效評價標準-RECIST.循證醫學，2004，4（2）：85～90，111.

4 Jack NT， Liem EB， Vonhogen LH. Use of a stimulating catheter for total knee re placement surgery： preliminary results. Br J Anaesth， 2005，95（2）：250～254.

5 Skinner HB. Multimodal acute pain management. Am J OrthoP（Belle Mead NJ）， 2004， 33（5 Suppl）： 5～9.

6 Tanavalee A， ThiengwittayaPorn S. Multimodal pain management following minimally invasive total knee arthroPlasty： an experience in 3-dose parecoxib. J Med Assoc Thai， 2009， 92（6 Suppl）： S8～11.

7 McDaid C， Maund E， Rice S， et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs（NSAIDs）for the reduction of morPhine-related side effects after major surgery： a systematic review. Health Technol Assess， 2010， 14（17）：151～153.

8 馮艷平， 李廷坤， 盧錫華， 等. 氟比洛芬酯復合芬太尼用于食管癌術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察. 臨床麻醉學雜志， 2008，24（4）： 295～296. 9 周光炎主編.免疫學原理.上海：上海科學技術文獻出版社， 2000. 32.

310022浙江省腫瘤醫院麻醉科