腦供血動脈支架患者圍手術期并發癥的臨床分析及對策

鄭永強 秦碧勇 劉南暖★ 鄧曉玲 汪健 王成謀

腦供血動脈支架患者圍手術期并發癥的臨床分析及對策

鄭永強 秦碧勇 劉南暖★ 鄧曉玲 汪健 王成謀

目的 分析腦血管支架手術相關并發癥發生的原因并尋找對策。方法 選擇腦供血動脈支架置入術患者224例（248枚）。分析圍手術期相關并發癥的發生情況。結果 224例腦血管支架患者出現并發癥19例（8.2%）。其中死亡4例（1.8%）、輕度殘疾2例（0.8%） 、無后遺癥13例（5.8%）。顱外動脈支架14枚，顱內動脈支架7枚。顱外支架并發癥遠高于顱內支架；顱內支架（42.8%）嚴重并發癥高于顱外支架（7.1%）。合并糖尿病或高血壓是支架術后并發癥的危險因素。前4年和后4年的手術并發癥發病率分別為11.7%、5.38%，差異有統計學意義。結論 鎖骨下動脈支架、椎動脈起始部支架是相對安全的手術；顱內動脈支架、頸內動脈起始部支架風險性較高。嚴格的手術適應證及禁忌證、臨床醫師的操作技術與經驗是影響腦動脈支架并發癥發生的重要因素。

腦 動脈狹窄 支架置入 并發癥

腦供血動脈粥樣硬化是導致腦血管病變并促發腦卒中的主要原因。針對腦血管狹窄、夾層導致的腦卒中，單用藥物治療不能完全緩解臨床癥狀。預防腦卒中復發，外科手術治療的適應證較窄，而動脈支架植入術能有效緩解上述病癥。但腦供血動脈支架手術也具有一定風險性，如何有效預防手術并發癥，針對并發癥采取對策，使患者獲得較佳的療效。本文回顧性分析224例腦供血動脈支架植入患者中19例出現并發癥的原因，提高臨床醫師對腦血管支架手術并發癥的認識及處置能力。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年1月至2013年12月本院腦供血動脈血管內介入治療的腦供血動脈病變患者224例，其中男153例，女71例；年齡35～84歲，平均年齡（60.7±8.9）歲。既往史高血壓病138例、糖尿病129例、吸煙106例、高血脂95例。病因中頸動脈系統夾層3例、椎動脈V4夾層1例，其余220例均為動脈粥樣硬化所致。納入標準：（1）年齡35～ 84歲。（2）動脈狹窄程度：顱外動脈血管造影（DSA）檢查癥狀性動脈狹窄≥50%或無癥狀性狹窄≥70%，狹窄動脈是責任動脈。（3）獲得患者及家屬的知情同意并簽字確認。排除標準：（1）嚴重心肝腎功異常者。（2）凝血功能及血小板異常者。（3）對碘或阿司匹林或氯吡格雷過敏者。腦梗死＜2周。（4）近＜4周有腦或其他部位出血或手術者。（5）風濕類疾病所致的血管炎。（6）煙霧病。（7）血管嚴重迂曲支架難以到位者。

1.2術前準備 入院后詳細病史采集、神經系統體檢和相關量表測評（包括NIHSS評分和BI評分）。術前常規的檢查包括TCD或頸部血管彩超、頭部CT或MRI、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、X線胸片和心電圖等檢查。術前嚴格監測血壓和血糖。98例擇期手術者在手術前3～5d開始口服阿司匹林300mg/d及氯吡格雷75mg/d，126例即時手術者在支架置入術前30min給予口服氯吡格雷300mg和拜阿司匹林300mg 。顱外支架在局部麻醉下完成，顱內支架在全麻下完成。由經驗豐富的醫師完成手術。

1.3術后處理 術后常規多功能監測48～72h，并將血壓調控在收縮壓120～130mmHg，觀察神經系統的癥狀和體征及周圍動脈搏動情況。術后低分子肝素鈣抗凝3d。氯吡格雷口服75mg/d，連用6周。拜阿司匹林腸溶片300mg/d，連用6個月，6個月后改為0.1g /d。聯合他汀類調脂藥等。觀察手術期及術后1個月內并發癥、不良事件情況。

1.4支架置入情況 根據狹窄部位和程度選擇合適支架，對于頸內動脈起始部狹窄≥70%支架治療的患者均采用保護傘裝置。224例患者共植入248枚支架，其中19例患者置入2枚，3枚和4枚各1例。支架部位：（1）頸內動脈系統：頸內動脈起始部67枚、頸內動脈顱內段24枚、大腦中動脈M1段11枚、頸總動脈7例。（2）椎基底動脈系統：椎動脈起始部66枚、鎖骨下動脈起始部44枚、椎動脈V4段17枚、V2段和基底動脈各5例、大腦后動脈2例。

1.5統計學分析 采用SPSS17.0軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數資料用率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后并發癥 224例腦供血動脈支架術中、術后出現并發癥19例（21支架），其中心臟迷走反射癥6例、腦梗死4例、蛛網膜下腔出血2例、腦出血2例、造影劑腦病2例、假性動脈瘤1例、腎血腫1例、上消化道大出血1例。頸內動脈系統11例、椎基底動脈系統8例，兩者差異無統計學意義。

2.219例并發癥患者預后 死亡4例、輕度殘疾2例、無后遺癥13例。死亡患者中，基底動脈起始部支架2例、基底動脈支架1例、鎖骨下動脈支架1例。椎動脈顱內段支架6枚，頸總動脈支架1枚，頸內動脈起始部支架9枚，鎖骨下動脈支架2枚，椎動脈起始支架2枚，頸內動脈顱內段支架1枚。顱外動脈支架14枚，顱內動脈支架7枚。顱外支架并發癥遠高于顱內支架，差異有統計學意義（P＜0.05）。但顱內支架（3/7）嚴重并發癥高于顱外支架（1/14），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3不同手術時間腦血管內支架手術的并發癥：按手術時間段計算術后并發癥發生率：第1年0%、第2年20%、第3年17.9%、第4年5.8%、第5年0%、第6年10.7%、第7年3.1%、第8年6.9%。合并統計前4年和后4年的手術并發癥發生率分別為11.7%和5.38%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

3.1心臟迷走反射癥狀及對策 頸內動脈起始部支架植入過程中，頸動脈竇反應為術中及術后最常見的并發癥，臨床表現為心動過緩、血壓下降、意識喪失三種類型。本資料中心臟迷走反射癥狀6例，均為頸內動脈起始部支架患者，均在球囊擴張或支架釋放時發生，其中1例出現心跳驟停；1例出現意識障礙，全身抽搐；4例出現心率減慢，血壓下降。其可能為球囊擴張或支架植入后對頸內動脈分叉部壓力感受器的刺激引起迷走神經沖動傳入增強所致［1］。上述癥狀出現后立即給予阿托品1mg靜脈推注，胸外心臟按壓，大部分患者均能恢復正常心率和血壓，如仍不能恢復正常，可繼續給予阿托品靜脈注射，必要時阿托品靜脈微泵維持。本資料中頸內動脈起始部支架植入時，在球囊擴張前或支架釋放前1min給予阿托品1mg靜脈注射，均未出現頸動脈竇反應。

3.2梗塞相關并發癥及對策 腦動脈支架術后出現腦梗塞，主要包括支架內急性血栓形成 、穿支動脈閉塞及遠端動脈閉塞等。穿支動脈閉塞目前認為主要原因有穿支動脈痙攣及血流動力學紊亂、動脈夾層、“雪梨”效應等。在本資料腦梗塞4例中，1例為2007年行基底動脈起始部支架，術后第2天患者出現昏迷，四肢抽搐，頭顱MRI檢查提示腦干梗塞，術后第4天死亡。有研究表明，急性和亞急性支架血栓形成常被認為與操作因素相關［2］。此患者考慮可能與支架內急性血栓形成，有待進一步研究。1例右側頸內動脈起始部支架患者術后第3天言語不清，右側肢體癱瘓，頭顱MRI檢查示左側額葉深部腔梗。考慮與術后患者血壓偏低有關，因左側頸內動脈閉塞，左側壓力感受器缺如，右側頸內動脈起始部支架導致頸動脈竇反應增強，給予多巴胺等提升血壓，患者癥狀得到控制。另外2例腦梗塞主要考慮顱內動脈支架植入后引起深穿支動脈痙攣或閉塞有關（見圖1）。

圖1　左側大腦中動脈支架植入術

3.3出血相關并發癥及對策 腦動脈支架植入過程中給予抗血小板聚集、抗凝等治療，易發生出血事件，一般并發癥較為嚴重，甚至直接導致患者死亡。在資料7例患者中，除假性動脈瘤1例給予局部加壓后恢復正常外，出現嚴重并發癥3例、死亡3例。其中蛛網膜下腔出血2例，均為顱內動脈支架，考慮支架或球囊直徑略大有關，直接造成顱內動脈破裂導致蛛網膜下腔出血。顱內動脈支架成形術所致的腦出血和蛛網膜下腔出血，多為手術所致的血管損傷，與植入的支架直徑、球囊擴張釋放的壓力、微導絲刺破動脈及術后過度灌注有關［3］。腦出血2例，1例基底動脈起始部支架患者球囊擴張后導致血管破裂出血，而致死亡，考慮與球囊擴張的釋放壓力過大有關。1例鎖骨下動脈起始部支架術后5h出現頭痛，復查頭顱CT提示出血，后逐漸出現意識障礙，轉外科行手術治療，后因腦疝死亡，考慮可能與術后過度灌注有關。腦缺血過度灌注損傷：指遭受一定時間缺血的組織細胞恢復血流（再灌注）后，組織損傷程度迅速增劇的情況［4］。

頸動脈介入治療后發生高灌注綜合征和顱內出血的發生率高于頸動脈內膜切除術。如血壓急劇升高，需要積極干預。應將收縮壓控制在＜150mmHg［5］。針對重度狹窄病變、側支循環不良患者，作者根據臨床經驗認為術中、術后應嚴格控制收縮壓在120mmHg左右。此外除了積極控制血壓外，對于嚴重狹窄的血管，支架植入后，血管狹窄解除＞50%即可。因自膨式支架逐步開通殘余狹窄的血管可能更好地預防支架術后的過度灌注，有待于進一步研究。

1例46歲女性腎包膜血腫患者行頸內動脈起始部支架后第2天出現血尿，行彩超可見結石，未見大量出血。第五天患者出現劇烈腰痛，彩超提示腎包膜血腫，考慮可能與結石損傷腎盂管壁導致腎包膜血腫。1例75歲男性患者行椎動脈起始部支架術后4h出現上消化道大出血。上述兩例患者立即停用抗血小板聚集藥物及抗凝治療，同時對癥處理，出血完全控制1周后再給予抗血小板聚集治療。1個月后2例患者復查頸動脈彩超提示支架內血流通暢，未見明顯狹窄。針對上述腦動脈支架術后出血患者，應立即停用抗血小板聚集治療和抗凝治療，同時采取相應措施控制出血，挽救生命為主。待出血控制后再行抗血小板聚集治療。

3.4造影劑腦病 本資料中造影劑均用碘海醇，造影劑腦病是血管內使用造影劑后出現，多為短暫、可逆性，部分患者癥狀較重，甚至死亡，神經系統檢查或頭顱CT 掃描可發現異常［6］。造影劑腦病在腦血管造影和冠脈造影和支架植入手術中有報道。在本資料中出現2例造影劑腦病，且2例均有糖尿病。1例椎動脈起始部支架術后皮質盲，1例頸內動脈起始部支架出現肢體偏癱、四肢抽搐，頭顱CT檢查見手術側腦組織腫脹明顯（見圖2）。可能原因是造影劑對神經的細胞毒性作用［7］，導致短暫性腦細胞水腫，從而引發皮質盲和肢體癱瘓、抽搐等［8］。給予激素、減輕腦水腫、營養神經、對癥處理后，未遺留后遺癥。

3.5如何降低手術并發癥 已有多項研究表明顱內支架并發癥明顯高于顱外支架，與其必須通過明顯迂曲的頸動脈和顱內動脈血管壁較薄有關。但本資料中顱外動脈支架14例、顱內動脈支架7例，顱外支架并發癥遠高于顱內支架，但顱內支架嚴重并發癥高于顱外支架。可能因2010年后放棄顱內支架，顱內動脈狹窄均改用藥物治療有關。因＜3年顱內支架引起的腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死患者達5例，且死亡3例，作者認為顱內支架風險過高。本資料顯示椎動脈起始部和鎖骨下動脈支架相對比較安全，而頸內動脈起始部支架、顱內動脈支架相對風險較高。在糖尿病和高血壓患者中，腦供血動脈支架的并發癥發生率相對較高。頸內動脈剝脫術的高危因素包括［9］：長期高血壓、糖尿病；術中遠端頸動脈壓增加＞40mmHg及術后的高血壓等。因此，術前、術中和術后監測血壓和血糖，早期識別高危患者，盡量減少并發癥。

圖2　支架植入前后頭顱CT

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5 劉新峰，主編.腦血管病介入治療學.北京：人民衛生出版社，2006，325～343.

6 Yu J， Dangas G. Commentry： New insights into the risk factors of contrast-induced encephalpathy . J Endovasc Ther，2011，18（4）：545～546.

7 Mentzel H J， Blume J， Malich A， et al. Cortical blindness after contrastenhanced CT： complication in a patient with diabetes insipidus. Am J Ne uroradiol，2003，24（6）：1114～1116.

8 Akhtar N， Khatri I A， Naseer A， et al. Transient cortical blindness after coronary angiography： a case report and literature review. J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295～297.

9 陳宇，吳巍巍，劉暴，等.頸動脈內膜剝脫術后過度灌注綜合征.中國卒中雜志，2010，5（4） ： 348～342.

Objective To analyze the causes of cerebral vascular stent surgery-related complications，fi nd countermeasures，as far as possible to avoid it in the future stand postoperative recurrence. Methods 224 patients underwent 248 cerebral artery stenting. Analysis of the incidence of perioperative surgery-related complications. Results 224 patients with cerebral vascular stent complications 19 cases （8.2%）.19 cases of patients with complications prognosis: died 4 cases （1.8%），mild disability 2 cases （0.8%），without sequelae 13 cases （5.8%）.Extracranial artery stent 14 cases，seven cases of intracranial stents. Intracranial complications of stent were much higher than extracranial stent； intracranial stents（42.8%，3/7） were higher than the extracranial stent serious complications （7.1%，1/14）. Diabetes and hypertension were both risk factors for stent complications. The fi rst four years and four years after the incidence of surgical complications was 11.7% （11/94） and 5.38% （7/130） were statistically signifi cant. Conclusions （1）The subclavian artery stents and the beginning part of the vertebral artery stent are relatively safe procedures；intracranial artery stenting and carotid artery bracket are of higher risk.（2）strict surgical indications and contraindications， surgeon's technique and experience are important risk factors for compliations .

Brain Arterial stenosis Stent placement Complications

湖北省十堰市科學技術研究與開發項目（ZD2012022 15Y33）

湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院神經內科