高容量血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的臨床分析

趙 黎 陳華茜 劉巍 張 任 阮華玲★

高容量血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的臨床分析

趙 黎 陳華茜 劉巍 張 任 阮華玲★

目的 探討高容量血液濾過（HVHF）治療多器官功能障礙綜合征（MODS）的療效。方法 選擇MODS患者83例，隨機分為HVHF組（42例）和（連續(xù)性靜脈血液濾過）CVVH組（41例）。比較兩組治療24h、48h、72h后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、pH值、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、多巴胺劑量、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分；并比較兩組治療72h后的存活率。結果 HVHF組存活率76.19%，CVVH組53.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療24h后腎功能、電解質、酸堿失衡均得到糾正，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HVHF組治療24～48h后PaO2/FiO2、MAP升高，HR、CVP、多巴胺劑量、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分下降（P＜0.05），而CVVH組出現(xiàn)相應變化較HVHF組晚（P＜0.05）。結論 HVHF和CVVH均能糾正MODS患者的內(nèi)環(huán)境，但HVHF較CVVH能更早地改善MODS患者的血流動力學、組織缺氧、APACHEⅡ評分和SOFA評分，更有效的清除炎癥因子，提高MODS患者的存活率。

高容量血液濾過 多器官功能障礙綜合征 炎癥因子

多器官功能障礙綜合征（MODS）是危重癥患者的主要死因之一。盡管給予早期積極手術、抗感染、液體復蘇及相關臟器的功能支持治療，但其病死率仍較高［1］。高容量血液濾過（HVHF）和連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）是臨床常用的血液凈化治療（CBP）方法。由于HVHF可以更高效地、非選擇性地清除促炎因子和抗炎因子，調節(jié)失衡的炎癥反應，因此越來越受到重視［2～4］。作者在常規(guī)治療的基礎上，分別應用HVHF與CVVH治療MODS患者，比較兩者療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年5月至2014年2月本院MODS［5］合并急性腎損傷（AKI）患者83例，依據(jù)治療方法分為CVVH組和HVHF組。CVVH組41例，原發(fā)病為重癥肺炎12例、重癥胰腺炎11例、全身復合外傷8例、急性化膿性膽管炎7例、肝癌術后3例。HVHF組42例，原發(fā)病為重癥肺炎13例、重癥胰腺炎12例、全身復合外傷8例、急性化膿性膽管炎6例、肝癌術后3例。所有患者委托人均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前一般臨床資料比較（x±s）

1.2CBP方法 使用美國百特公司生產(chǎn)的Aquarius多功能血液凈化機，M100濾器（AN69膜，面積1.0m2）。Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔導管作為血管通路。置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方配制，并根據(jù)病情加以調整，以前稀釋方式輸入。兩組血流速度均為250～300ml/min，CVVH組超濾率20～35ml/（kg·h），HVHF組超濾率50～60ml/（kg·h），24h持續(xù)治療。兩組均采用低分子肝素抗凝，有出血傾向或活動出血者行無肝素治療。根據(jù)患者容量負荷情況調整凈超濾量。治療過程中除濾器管路凝血外每12h更換濾器管路一套。所有患者入院后根據(jù)病情接受必要的手術治療、抗感染、器官功能支持及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，其中依據(jù)患者血壓動態(tài)調整多巴胺劑量，以最小劑量維持患者平均動脈壓（MAP）≥70mmHg。

1.3觀察指標 分別記錄兩組患者治療24h、48h、72h各時間點BP、HR、CVP、MAP、多巴胺劑量，并在各時間點從動脈端取血送檢，觀察pH、PaO2/FiO2、SCr、BUN、K+、TNF-α、IL-10、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分變化。比較兩組治療72h后的存活率。其中TNF-α、IL-10用ELISA法測定（試劑盒為北京北方生物技術研究所提供）。

2　結果

2.1治療72h后，HVHF組存活率76.19%，CVVH組53.66%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者治療前和治療24h、48h、72h后各相關指標的比較 見表2。

表2　兩組患者治療前和治療24h、48h、72h后各相關指標的比較（x±s）

3　討論

近年來研究證明，MODS的發(fā)病機制主要是由于機體在炎癥、內(nèi)毒素、缺血/再灌注損傷等刺激下出現(xiàn)的全身炎癥反應綜合征（SIRS）/代償性抗炎癥反應綜合征（CARS）失衡所致［8］。炎癥因子的大量產(chǎn)生是導致SIRS和MODS發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。早期治療MODS的關鍵在于清除炎癥因子。炎癥因子多屬中分子肽類，分子量5～30KD，普通透析器很難清除，CVVH與HVHF均使用高通量血液透析器，區(qū)別在于HVHF比CVVH增加了超濾率和置換量，較高的超濾率和置換量可以使透析膜孔徑增大，對流清除作用加強，且較高的跨膜壓可將炎癥因子推入膜的深層，增加了透析膜的吸附面積，從而增強其吸附清除能力［9］。

Ronco C等［10］提出CBP劑量可分為“腎臟替代治療劑量” 和“膿毒癥治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質血癥，而“膿毒癥治療劑量”則需清除在膿毒癥和MODS中起重要致病作用的炎癥因子，“腎臟替代治療劑量”指超濾率在20～35ml/（kg·h），而“膿毒癥治療劑量”指超濾率在50～60ml/（kg·h）。作者采用的CVVH即為“腎臟替代治療劑量”，而HVHF即為“膿毒癥治療劑量”。本資料結果表明：CVVH與HVHF都可以有效地清除肌酐、尿素等小分子毒素，調節(jié)水電解質和酸堿平衡，兩者療效相當，但在清除中大分子炎癥因子方面，HVHF比CVVH更具優(yōu)勢：HVHF組炎癥因子水平（如促炎因子TNF-α，CRP；抗炎因子IL-10）下降更早、更明顯。由于機體產(chǎn)生過量的炎癥因子被及時有效地清除，阻斷了炎癥級聯(lián)反應的“瀑布效應”［11］，遏制SIRS、MODS的進展，同時HVHF對炎癥因子的清除，也可以改善MODS患者單核細胞及內(nèi)皮細胞功能［12］，緩解體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)，重建機體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)［13］，使患者生命體征的重要監(jiān)測指標更早地好轉，為成功救治創(chuàng)造條件。兩組患者的共同點均以SIRS為主要誘因的MODS，且合并AKI，對于該類患者盡早采用CBP治療常能帶來明顯的臨床療效。

急性生理與慢性健康評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分系統(tǒng)是目前公認的評估疾病嚴重程度的指標。SOFA評分系統(tǒng)可序貫性評價機體臟器功能障礙，并對危重患者的病情及預后有良好的評估能力。本資料結果表明，HVHF組治療后APACHEⅡ評分和SOFA評分下降較CVVH組早，這與HVHF組患者存活率較CVVH組高相對應，提示HVHF較CVVH更能有效改善MODS患者的預后。Chu LP等［14］報道，15例HVHF治療組患者病死率20%，顯著低于15例常規(guī)CVVH治療組33.3%，這與本資料結果一致。

綜上所述，HVHF和CVVH均能糾正MODS患者的內(nèi)環(huán)境，但HVHF較CVVH能更有效的清除炎癥因子，更早地改善MODS患者的血流動力學、氧代謝、APACHEⅡ評分及SOFA評分，提高MODS患者的存活率。

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Objective To investigate the efficacy of high volume hemofiltration（HVHF）in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.Methods 83 patients with MODS were randomly divided into 2 groups：the HVHF group（n=42）and the CVVH group（n=41）.Compared the changes of HR，MAP，CVP，PH，PaO2/FiO2，the dose of Dopamine，SCr，BUN，K+，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores between the 2 groups before and after the treatment at 24、48、72 hours.The survival rate was compared at 72h. Results The survival rate was 76.19% in HVHF group and it was 53.66% in CVVH group，there were differences between the 2 groups（P＜0.05）. After treatment for 24 hours，the electrolytes turbulence and acid-base balance were corrected，the levels of SCr and BUN were significantly decreased in both groups and without statistical differences between the 2 groups（P＞0.05）.After treatment for 24 to 48 hours，PaO2/FiO2and MAP were signifi cantly increased，HR，CVP，dose of Dopamine，TNF-α，IL-10，CRP，APACHEⅡ，SOFA scores were signifi cantly decreased in HVHF group（P＜0.05），but these happened later in CVVH group（P＜0.05）.Conclusion Although both HVHF and CVVH can maintain internal environment stable，HVHF can ameliorate blood fl ow dynamics，improve the tissue hypoxia，decrease APACHEⅡand SOFA scores much earlier than CVVH.HVHF has better abilities in removing infl ammatory factors and improving survival rate in MODS patients.

High volume hemofi ltration Multiple organ dysfunction syndrome Infl ammatory factors

442008 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院