平面內超聲引導肱動脈置管在ICU休克患者中的應用

李秀燕 王蘭芳 王靈聰 阮龍娟 鄭春美 徐琦琦

·診治分析·

平面內超聲引導肱動脈置管在ICU休克患者中的應用

李秀燕 王蘭芳 王靈聰 阮龍娟 鄭春美 徐琦琦

目的 評價超聲引導肱動脈穿刺置管在重癥監護室休克患者中的應用效果。方法 選取重癥監護室休克患者80例，隨機分為盲穿組和超聲組，各40例，盲穿組采用觸摸法定位穿刺肱動脈置管，超聲組使用超聲儀引導下穿刺肱動脈置管。記錄穿刺情況及并發癥。結果 盲穿組穿刺失敗10例，超聲組全部穿刺成功，盲穿組穿刺成功率顯著低于超聲組（P＜0.01）。盲穿組穿刺成功時間（20.6±15.1）s，超聲組穿刺成功時間（10.1±6.3）s，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。盲穿組發生血腫12例、穿刺處出血11例、出現局部感染9例；超聲組發生血腫l例、穿刺處出血l例、局部感染l例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 在休克患者中超聲引導下肱動脈穿刺置管成功率高，并發癥少。

超聲引導 肱動脈穿刺 休克患者

超聲引導技術目前已廣泛應用于頸內靜脈穿刺置管、Picc置管及股靜脈穿刺置管，但在肱動脈穿刺置管中尚少有報道。動脈穿刺置管一般首選橈動脈，但在休克患者中，橈動脈常細弱不能觸及，很難置管成功。為節省置管時間，盡早呈現準確動態的有創血壓數據，臨床多選擇穿刺肱動脈置管。作者采用超聲引導和觸摸盲穿兩種方法進行肱動脈穿刺置管，比較兩者的穿刺時間和并發癥，旨在探討休克患者快速建立肱動脈置管的方法。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年6月至2014年6月浙江省中醫院收治的休克患者行肱動脈穿刺80例，隨機分為盲穿組和超聲組，各40例。盲穿組男21例，女19例；年齡22～79歲，平均（52.32±3.54）歲。體重42～84kg，平均（61.53±5.32）kg。超聲組男21例，女19例；年齡21～80歲，平均（51.87±3.27）歲。體重42～84kg，平均（61.65±5.42）kg。休克患者納入標準：平均動脈壓40～55mmHg或休克指數≥1.5。所用留置針均為泰爾茂公司的20G留置針。三組患者年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。1.2 方法 采用舒芬太尼注射液靜脈持續鎮痛。患者手臂伸直外展30°左右，盡量外旋，掌心朝上，肘下墊小枕，洗必泰消毒2遍，范圍＞10cm×10cm。（1）盲穿組：采用傳統觸摸定位法穿刺置針。操作者消毒左手示指和中指，從患者肘橫紋開始向心方向偏內側觸摸尋找肱動脈搏動最強處，固定肱動脈，右手持穿刺針呈60°角左右斜刺入肱動脈，當帶鞘穿刺針見回血后放低針尾繼續向前推送軟管，自留管向心端上方按住肱動脈阻斷血流后撤出針芯，接換能器，消毒固定。（2）超聲組：應用德國視銳5TM超聲儀 （德國BARD公司），使用針架型號為9001C0214和探頭頻率為10MHz，將耦合劑涂于探頭表面后，用無菌手套罩于探頭外面繃緊并在電線端打結，外涂洗必泰消毒液當耦合劑。操作者戴無菌手套用探頭找到肱動脈后，用探頭按壓肱動脈以定位，觀察其管徑、深淺、走向及周圍組織。左手持探頭置于肱動脈上方引導（探頭方向與肱動脈平行），右手持穿刺針于探頭中點進針，引導穿刺針穿透肱動脈前壁，見到穿刺針內有回血后，放低針尾將針向前推進2～3mm左右，推進過程中要始終保持穿刺針位于肱動脈腔內，在實時監測下將外套管緩慢推進。阻斷血流后撤出針芯，接換能器，消毒固定。所有操作均由同一名專科護士完成。

1.3觀察指標 記錄肱動脈穿刺成功率、失敗率、穿刺時間及并發癥的發生情況。穿刺針從同一個穿刺點一進一退為一次穿刺。如盲穿失敗則改用超聲引導下穿刺，并記錄。并發癥判斷：（1）局部血腫：留置針附近皮膚軟組織出現腫脹、瘀斑、高出周圍皮膚、有波動感等。（2）穿刺處出血：置管成功并固定后，有血液從穿刺點流出。（3）局部感染：目測留針處局部出現紅、腫等現象。

1.4統計學分析 采用SPSS 17.0軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，兩兩比較采用LSD法比較；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者穿刺時間比較 見表1。

表1　兩組患者穿刺時間比較

2.2兩組患者穿刺情況比較 見表2。

表2　兩組患者穿刺情況比較［n（%）］

2.2兩組患者并發癥比較 見表2。

表2　兩組患者并發癥情況比較［n（%）］

3　討論

肱動脈是上臂唯一的主干血管，發生感染及血栓栓塞后果較嚴重，因此臨床上未將肱動脈作為常規穿刺置管動脈，仍以橈動脈作為上肢外周動脈置管的首選。但在休克狀態下，血容量相對不足，患者橈動脈及足背動脈常細弱而難以觸及搏動，且休克指數≥1.5時，血管管徑小于穿刺針管徑，使肱動脈穿刺置管成為一種必要手段。曾有文獻報道肱動脈也是動脈置管的常用動脈之一［1～3］。Schindler E等［3］報道，認為肱動脈穿刺置管在新生兒及嬰幼兒中應用是可行的。遲永娥等［4］對出生后＜28d的患兒51例行肱動脈穿刺置管后發現，無一例發生菌血癥、敗血癥及手部缺血壞死。袁瑞琴等［5］對90例患兒行肱動脈穿刺置管與56例患兒行橈動脈穿刺置管后比較發現，肱動脈穿刺置管成功率更高、 留置時間更長、 安全性更高。

傳統的觸摸盲穿法肱動脈置管成功率主要取決于操作者的技術和經驗，以及患者的自身情況。超聲引導使操作者可以在“可視”狀態下穿刺，避免了反復穿刺，從而降低了相關并發癥［6］。大量研究表明，超聲實時引導下行深靜脈穿刺置管可直觀地觀察針在體內甚至血管內的走向，從而提高穿刺的成功率，減少并發癥的發生［7］。通過超聲探查對血管走向、受壓變形的判斷來確認血管的性質，可減少誤入其它血管的幾率［8］。權哲峰等［9］研究表明，超聲引導能有效提高橈動脈穿刺的準確性。Shiver等［10］的研究結果也顯示超聲組成功置管時間小于傳統盲法組。而減少穿刺持續時間和次數，有助于減少橈動脈痙攣的發生［11］。梅偉等［12］研究認為，對創傷后循環不穩定患者，超聲定位法橈動脈穿刺效果優于傳統盲法。Sandhu等［13］報道了3例常規觸摸法橈動脈穿刺失敗后，超聲定位穿刺成功的病例。本資料中盲穿組5例失敗后改超聲引導下置管均成功，其中3例為同側動脈置管，2例更換為另一側肱動脈置管。

目前報道的超聲引導血管穿刺多采用平面外技術，但此法穿透血管壁的幾率較高，對肱動脈細弱的休克患者穿透風險更大。因此，本資料采用超聲引導平面內技術行肱動脈穿刺置管，使整個穿刺界面，穿刺路線均能呈現，更加直觀，避免了穿透血管壁等損傷。但由于超聲聲束有一定厚度，有時超聲圖像會出現“部分容積效應”的偽像， 導致超聲圖中顯示穿刺針在肱動脈內卻無回血情況，即針尖位于橈動脈左側或右側。此時，將探頭沿與肱動脈垂直方向移動，觀察穿刺針偏離方向，然后將穿刺針稍退回調整方向再穿刺即可成功。陳廣俊等［14］研究顯示，在應用超聲引導橈動脈穿刺技術時，先平面內后平面外技術第二次成功率較高，操作時間較短，安全性高。

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2 謝曉莉.機械通氣新生兒動脈留置針不同部位留置效果觀察.護士進修雜志，2009，24（15）：1410～1412.

3 Schindler E，Kowald B，Suess H，et al.Catheterization of the radial or brachial artery in neonates and infants.Paediatr Anaesth，2005，15（8）：677～682.

4 遲永娥，譚彥娟，熊波，等.NICU患兒橈動脈置管與肱動脈置管并發癥的比較. 醫學臨床研究，2013，30（6）：1080～1085.

5 袁瑞琴，熊小云，江姍.肱動脈與橈動脈穿刺置管在有創血壓監測中的應用效果比較. 全科護理，2012，10（11）：3116～3117

6 Stone MB， Moon C， SutijonoD， et al. Needle tip visualization during uhrasound-guided vascular access-short-axis VS long-axis approach. Am J Emerg Med，2010，28（3）：343～347.

7 Patil V， Jaggar S. Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant： a meta-analysis . Paediatr Anaesth， 2010， 20（5）：474～475.

8 張藝瀧，米衛東，于德江，等.超聲體表定位用于頸內靜脈中路穿刺置管的實用性觀察.中國醫學科學院學報，2011，33（5）：479～484.

9 權哲峰，池萍，張本厚，等.超聲引導橈動脈穿刺置管的臨床應用效果.臨床麻醉學雜志，2014，30（1）：56～57.

10 Shiver S， Blaivas M， Lyon M. A prospective comparison of ultrasoundguided and blindly placed radial arterial catheters .Acad Emerg Med， 2006， 13（12）：1275～1279.

11 許 勇，孔令秋，劉 莉，等. 穿刺置管術中橈動脈痙攣影像特點的超聲學研究. 中國實驗診斷學， 2013，17（8）：1451～1454.

12 梅偉，金傳剛，張毅，等.超聲定位與盲法用于創傷后循環不穩患者橈動脈穿刺的比較.臨床外科雜志，2011，19（3）：199～201.

13 Sandhu NS，Patel B.Use of uhrasenography as a regcue technique for failed radial artery eannulation.J Clin Anesth，2006，18（2）：138～141.

14 陳廣俊，許楠，唐帥，等.平面內一平面外技術相結合的超聲引導下橈動脈穿刺置管策略.北京醫學，2013，35（6）：453～457

浙江省自然科學基金資助項目（LY12H29005）

310000 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（李秀燕）310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院ICU（王蘭芳 王靈聰 阮龍娟 鄭春美 徐琦琦）