絕經后無癥狀子宮內膜增厚臨床相關因素分析

皮冰 王泉梅

絕經后無癥狀子宮內膜增厚臨床相關因素分析

皮冰 王泉梅

目的 探討絕經后無癥狀子宮內膜增厚的臨床情況、相關因素和病理分類。方法 回顧性分析2010年1月至2013年3月136例絕經后無明確癥狀（陰道出血、腹痛等）子宮內膜增厚婦女的臨床資料。結果 136例絕經后無癥狀子宮內膜增厚的患者按各因素分組子宮內膜厚度行統計學比較，差異無顯著性（P＞0.05）。診斷性刮宮病理為正常子宮內膜43例，子宮內膜良性病變81例，包括子宮內膜息肉79例、子宮黏膜下肌瘤2例；子宮內膜不典型增生11例，子宮內膜癌1例。按子宮內膜厚度5～10mm、10～15mm及內膜厚度＞15mm分組，比較各種不同病理的分布情況，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 絕經后內膜厚度與合并高血壓、糖尿病、肥胖、生育無明顯相關性；內膜厚度與子宮內膜病理分類有顯著相關性。常規宮腔鏡應用，可以提高絕經后子宮內膜病變的檢出率。

絕經 子宮內膜增厚 宮腔鏡

隨著目前生活水平提高和醫療水平進步，絕經后婦女無陰道出血、腹痛等不適癥狀，僅因體檢發現子宮內膜增厚的情況增多，但因對于絕經后內膜病變的過分恐懼，常造成過度的恐慌。本文通過收集總結絕經后無癥狀子宮內膜增厚的病例特點、診治經過和病理結果等各方面資料，探討絕經后無癥狀子宮內膜增厚的臨床情況、相關因素和病理分類。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年3月本院婦產科住院患者中絕經婦女136例，均無明確癥狀（陰道出血、腹痛等），單純因超聲發現“子宮內膜增厚”（超聲顯示內膜厚度≥5mm）入院，排除超聲檢查已提示子宮腔內疾病，如子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等情況。年齡44～82歲，平均（61.68±7.63）歲。絕經時間1～33年，平均（11.25±7.32）年。合并高血壓病71例（52.21%），糖尿病43例（31.62%），患者平均體重指數（BMI）（26.31±4.15），BMI＞25共67例，BMI＜18共1例。其中19例無生育史（占13.97%）。

1.2方法 127例患者手術前30min靜脈推注間苯三酚80mg軟化宮頸，9例因宮頸極度萎縮，擴張困難，于手術前2h陰道放置米索前列醇400μg軟化宮頸。所有患者均行宮腔鏡檢查，采用美國史賽克公司的連續灌流電切鏡，膨宮液為0.9%生理鹽水，調節宮腔壓力為10～13kPa，電切功率190w，電凝功率90w。手術采取全身麻醉。擴張宮頸至10.5mm，鏡體進入宮腔后，依序觀察宮底、雙側宮角、宮體及子宮頸內子宮內膜，術中電切病灶組織、無明顯病灶者電切部分內膜，均送病理學檢查。

1.3統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者臨床因素與子宮內膜厚度及病理相關性 見表1。

表1　患者臨床因素與子宮內膜厚度及病理相關性（x±s）

2.2輔助檢查 超聲檢查提示子宮內膜厚度5～22mm，平均（11.15±4.76）mm，根據內膜厚度分組：5～10mm共70例，占51.47%；11～15mm共38例，占27.94%；＞15mm共27例，占19.85%。

2.3病理檢查結果 患者術后病理報告，其中正常子宮內膜43例，包括萎縮子宮內膜，增生期子宮內膜等病理變化；子宮內膜良性病變81例，包括子宮內膜息肉79例、子宮黏膜下肌瘤2例；子宮內膜不典型增生11例，其中不典型子宮內膜腺瘤樣息肉1例；子宮內膜癌1例。根據子宮內膜厚度分組，內膜厚度5～10mm組中病理組織學結果正常內膜30例，良性病變37例，不典型增生3例。內膜厚度10～15mm組正常內膜8例，良性病變27例，不典型增生4例，無子宮內膜癌病例。內膜厚度＞15mm組病理組織學結果正常子宮內膜5例，良性病變17例，不典型增生4例，1例子宮內膜癌。見表2。

表2　超聲子宮內膜厚度與子宮內膜病理的關系（n）

3　討論

絕經后女性體內雌激素分泌水平降低，子宮內膜呈萎縮狀態。美國婦產科醫師協會2006年指出正常絕經后婦女子宮內膜的典型圖像是內膜線狀回聲均勻一致，且內膜最大厚度≤4mm，建議將絕經后子宮內膜厚度＞4mm作為經陰道超聲篩查的臨界值，對臨床可疑病例應進行子宮內膜的刮宮組織作病理學診斷［1］。Sheth［2］等研究中，絕經后子宮內膜厚度＜5 mm，病理組織學檢查表現為萎縮和靜止的子宮內膜。當子宮內膜厚度≥5 mm，子宮內膜病理呈多樣化，包括萎縮性子宮內膜、內膜增生、息肉及少數癌變。Briley等［3］比較了182例絕經后婦女的陰道超聲和病理檢查結果，87例內膜≤5 mm中，84例病理學檢查正常，另3例為子宮內膜增生或息肉，無1例子宮內膜癌，陰性預測率為100%；內膜厚度＞5 mm的82例中，內膜癌5例、息肉9例、子宮內膜增生8例。故認為當子宮內膜厚度＜5 mm時，可避免子宮內膜病理檢查，而厚度≥5 mm是子宮內膜病理檢查的指征。現普遍認為絕經后子宮內膜厚度≥5 mm為內膜增厚，因此本資料亦選擇子宮內膜厚度≥5 mm作為行宮腔鏡治療入選標準。

目前認為高血壓、糖尿病、生育史、肥胖、激素替換治療（HRT）等是導致子宮內膜癌的幾個高危因素。Martinez-Rubio等［4］研究發現，絕經后應用抗高血壓藥物者子宮內膜增厚及子宮內膜病變的發生率明顯大于未應用藥物者，而且這一變化與應用何種類型抗高血壓藥物無關。然而，吳鳴等［5］對394例絕經后陰道流血的患者進行診斷性刮宮，統計不同內膜病理類型患者的發病年齡，絕經時間，合并高血壓病、糖尿病、肥胖、HRT和乳腺癌等因素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；將子宮內膜厚度分組，分為5～15 mm及＞15mm組，比較發生子宮內膜癌的幾率認為僅有子宮內膜厚度與子宮內膜癌的發病有相關性。本資料共收集136例病例，無1例患者采用HRT，按合并高血壓病、糖尿病、肥胖（體重指數＞25）及生育因素分組，比較各組子宮內膜厚度，發現各組，差異無統計學意義（P＞0.05）；按子宮內膜厚度5～10mm、10～15mm及內膜厚度＞15mm分組，比較各種不同病理的分布情況，統計學檢驗，提示內膜厚度的變化與病理類型的改變有相關性。與以往的研究［5，6］結果一致。因此認為對于絕經后婦女合并高血壓病、糖尿病、肥胖及是否生育對于發生子宮內膜增厚并無明確的相關性，但是子宮內膜增厚的程度與病理組織學結果的類型有相關性。

本組136例中病理組織學分類子宮內膜良性病變有81例，其中子宮內膜息肉79例，占97.53%，子宮黏膜下肌瘤僅2例。收集病例時，對于超聲明確提示子宮內膜息肉及子宮黏膜下肌瘤的病例已經予以剔除，但子宮內膜息肉病變仍占多數，提示超聲檢查對于識別子宮內膜增厚及子宮內膜息肉有一定的局限性。

診斷性刮宮以往是取得子宮內膜及病灶組織行病理組織學檢查的首選方法。但隨著宮腔鏡的廣泛應用及研究，診斷性刮宮的不足日益被體現。Deckardt等［7］對診斷性刮宮后切除的子宮進行檢查，結果顯示60%的患者刮取＜50%的內膜組織，甚至16%的患者僅刮取25%的組織，漏診的可能性較大。本資料中亦有部分患者術前行診斷性刮宮，病理檢查結果未提示子宮內膜病變，但診斷性刮宮后復查超聲檢查仍提示子宮內膜增厚，再行宮腔鏡檢查，常提示宮腔內占位病變。Revel等［8］指出宮腔鏡預報子宮內膜正常或異常的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為94.2%、88.8%、96.3%和83.1%，準確性最高的是內膜息肉，最差的是子宮內膜增生，盲目分段刮宮可能遺漏位于宮角部或宮腔占位病變，如黏膜下肌瘤或內膜息肉后方的小癌灶。本文亦認為診斷性刮宮對于絕經后婦女內膜病變的診斷存在不足，宮腔鏡對絕經后婦女宮腔疾病診斷和治療方面值得推廣。

1 American college of obstetricians and gynecologists committee on gynecologic practice. ACOG committee opinion No 336： Tamoxifenand uterinecancerJ. Obstet Gynecol， 2006， 107（6）： 1475～1478.

2 Sheth S，Hamper UM，Kurman RJ，et al. Thickened endometrium in the postmenopausal woman： sonographic-pathologic correlatlon. Radiology，1993，187（1）：135～137.

3 Briley M， Lindsell DR.The role of transvaginal ultrasound in the investigation of women with post-menopausal bleeding. Clin Radiol，1998， 53（7）： 502～505.

4 Martinez-Rubio MP， Alcazar JL. Ultasonographic and pathological endometrial findings in asymptomatic postmenopausal women taking antihypertensive frugs. Maturitas， 2003， 46（1）：27.

5 吳鳴，沈鏗，郎景和.絕經后子宮出血與子宮內膜癌的相關因素分析.中華婦產科雜志，2005，40（7）：487～488.

6 鄭鳳英，時青云，吳珊珊.絕經后子宮內膜增厚的臨床與病理分析.中國婦幼保健雜志，2007，22（2）：209～211.

7 Deckardt RZ，Lueken RP，Gallinat AZ， et al.Comparison of transvaginal ultrasound hysteroscopy and dilatation and curettage in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding and intrauterine pathologyin perimenopausal women.Am Assoc Gyneeol Laparosc，2002，9（3）：277～282.

8 Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroseopy with endometrial biopsy is the gold standardinvestigation for abnormal uterine bleeding.Hum Reprod，2002，17（8）：1947～1949.

311500 浙江省桐廬縣第一人民醫院婦產科