鋼纜與記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折療效比較

繆小兵 盧弘栩 戴永平

鋼纜與記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折療效比較

繆小兵 盧弘栩 戴永平

目的 觀察鋼纜與記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折的療效。方法 回顧性分析62例髕骨骨折，其中35例應用記憶合金爪形聚髕器固定（聚髕器組），27例應用鋼纜固定（鋼纜組）。結果 依據HSS評分標準膝關節功能評分，聚髕器組：優32例、良2例、可1例、差0例，優良率97.1%。鋼纜組：優22例、良2例、可1例、差2例，優良率88.9%。平均愈合時間聚髕器組8周，鋼纜組14周。結論 記憶合金爪型聚髕器治療髕骨骨折較鋼纜固定牢靠，膝關節功能恢復好，并發癥少，值得推廣應用。

髕骨骨折 鋼纜 記憶合金爪形聚髕器

髕骨是人體最大的籽骨，是膝關節的重要組成部分，髕骨骨折較為常見，占全身骨骼損傷的1%［1］。有移位的髕骨骨折常需手術治療，以保持關節面平整，減少并發癥。作者應用鋼纜環扎與記憶合金爪形聚髕器治療有移位髕骨骨折，比較兩者療效。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年1月本院收治的髕骨骨折62例，男41例，女21例；年齡20～60歲，平均34歲。橫行骨折36例、粉碎性骨折26例。其中行記憶合金爪形聚髕器固定35例（聚髕器組），鋼纜固定27例（鋼纜組）。術前局部無感染，無合并傷。臨床癥狀膝部腫脹、壓痛、活動受限。X線片提示髕骨橫行、粉碎性骨折，斷端移位，關節面不平整。術前住院2～4d，常規行雙下肢血管彩超檢查。鋼纜由創生醫療器械中國有限公司提供，記憶合金爪形聚髕器由蘭州西脈記憶合金股份有限公司提供。1.2 方法 （1）鋼纜組：連續硬膜外麻醉成功后，常規碘伏消毒，上止血帶，采取膝前正中縱切口長約6～8cm，切開皮膚皮下組織深筋膜，清除關節積血，清理骨折斷端，膝關節伸直位，巾鉗鉗夾復位，術者可用示指從髕腱膜擴張部伸到髕骨關節面下（若擴張部未撕裂，可從髕骨兩側分別縱行切開1.5～2.0cm小口），托住髕骨推壓復位，先用可吸收線環扎，取直徑1mm 單獨綁扎鋼繩，在穿纜器引導下，自髕骨外下方髕韌帶外緣穿過髕腱膜作環扎固定，鋼纜必須緊貼髕骨，使鋼纜居于髕骨前后面的中間［1］。特別是上下極的部位，在承受張力時鋼纜可切割軟組織而出現骨折塊分離。對穿鋼繩軋頭，收緊器緩慢拉緊，同時術者示指頂托關節面，拇指下壓髕骨表面，以確保關節面平整，收緊至髕骨表面微有外翻張力即可，不可過緊，夾牢軋頭，屈膝90°觀察髕骨是否移位，再次探查關節面，縫合髕前筋膜及伸肌擴張部，將多余的鋼纜剪除，尾端至少殘留0.5cm，沖洗切口逐層縫合，放置皮片引流，加壓包扎。術后常規應用抗生素72h，患肢石膏托伸直位固定4周，術后第1天開始股四頭肌鍛煉。見圖1。（2）聚髕器組：連續硬膜外麻醉成功后，常規碘伏消毒，上止血帶，取膝前正中縱切口長約6～8cm，切開皮膚皮下組織深筋膜，清除關節積血，清理骨折斷端，膝關節伸直位，巾鉗鉗夾復位，術者可用示指從髕腱膜擴張部伸到髕骨關節面下，托住髕骨推壓復位。對于粉碎性骨折可先采用細克氏針或粗線縫合固定骨折塊，C型臂X線機透視見關節面平整，縫合髕前筋膜及伸肌擴張部。用尖刀把爪形聚髕器5個爪支預先放置的位置切開至髕骨緣，根據髕骨大小，選擇合適的爪形聚髕器。用0～5℃冰鹽水浸泡爪形聚髕器，便于爪支展開，將爪支放在預先開好的槽內。用45℃的生理鹽水紗布熱敷爪形聚髕器，使爪支收緊，活動膝關節觀察骨折斷端是否牢固，逐層縫合皮膚，切口內放置皮片引流。術后應用抗生素72h，術后第1天開始股四頭肌鍛煉，并逐漸增加活動量，3周下床活動，4周基本正常活動。見圖2。

圖1　A 髕骨骨折術前 B 鋼纜內固定術后

圖2　A 髕骨骨折術前 B爪形聚髕器內固定術后

2　結果

62例患者術后隨訪6～12月，平均9個月。聚髕器組35例切口無感染，均Ⅰ期愈合。術后7～10周骨折線模糊。依據HSS評分標準［2］膝關節功能評分：優32例、良2例、可1例、差0例，優良率97.1%。膝關節伸直屈曲正常，無創傷性關節炎，均獲得較好的關節活動度，無髕爪斷裂松動現象。鋼纜組27例切口無感染，均Ⅰ期愈合。術后12～16周骨折線模糊。膝關節功能評分：優22例、良2例、可1例、差2例，優良率88.9%。有2例鋼纜斷裂固定失敗，1例過早活動后斷端移位，關節面不平整導致創傷性關節炎。

3　討論

髕骨是維持膝關節穩定和伸膝裝置的重要組成部分，髕骨骨折治療原則［3］：（1）盡量保留髕骨以恢復伸膝功能的連續性及髕骨的生物力學功能。（2）手術復位應盡量使關節面平整，防止后期創傷性關節炎的發生。（3）利用有效可靠的內固定盡量早期進行功能鍛煉，防止關節運動造成復位丟失。髕骨骨折手術方法有多種，大體可分為兩類：各種環繞固定技術及張力帶技術，部分為兩種技術結合。鋼纜環扎，通過髕骨周圍環形的張力，使髕骨骨折塊向中心聚攏并維持，但膝關節一旦開始屈伸運動，由于股骨髁的頂擠，前方易分離，繼而移位，造成畸形愈合。因此環扎固定后膝關節常需伸直位石膏托固定4周，甚至更長時間，膝關節不能早期功能鍛煉，容易造成膝關節粘連，骨質疏松等并發癥，骨折愈合時間延長。同時環扎技術是單面固定冠狀面的穩定，不是立體的固定，本資料中移位1例。同時鋼纜實際使用過程中發現，鋼纜尾端不能留太短，至少0.5cm。鋼纜尾端太短，扎頭不緊、松動是造成鋼纜固定失敗的主要原因。但鋼纜環扎對于粉碎性骨折有助于維持髕骨的大體形態。

張力帶技術以髕股關節的運動特點為依據而設計的，即當膝關節進行屈伸運動時，股骨髁形成髕骨運動的支點，其前方產生分離力，是為張力側，在前方進行張力帶固定即可消除運動時的分離趨勢，維持復位。傳統的張力帶鋼絲符合張力帶原則，但不適合粉碎性骨折或骨折塊較小時，殘留的克氏針尾端刺激髕腱或股四頭肌肌腱［4］，尤其是術后關節活動時，產生針尾對皮膚的刺激反應，鋼絲斷裂，甚至化膿感染，不得不早期取出內固定［5］。爪形聚髕器固定也是張力帶技術的一種衍生，其通過五個爪支提供向心的聚攏力，維持骨折斷端向中心聚攏，維持骨折斷端的穩定，其放置在張力側，可消除運動時的分離，維持復位。爪形聚髕器固定是立體的固定，常不需外固定，可以早期進行功能鍛煉，減少膝關節粘連、骨折疏松等并發癥，促進骨折愈合。爪形聚髕器使用時應注意大小合適，太大固定不牢固，太小容易脫落。髕爪上極容易松動，與髕骨上緣關節面斜形有關，放置髕爪應先放置上極再放置下極。嚴重的髕骨粉碎性骨折，爪形聚髕器爪支不容易抓持到骨折塊，可聯合使用鋼纜或外固定。

綜上所述，記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折較鋼纜固定牢靠，便于早期活動，膝關節功能恢復好，并發癥少，優勢明顯，建議優先選擇。

1 王巖，譯.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京：人民軍醫出版社，2011. 2485～2491.

2 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system.Clin Orthop，1989，248：13～14.

3 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評價.骨與關節損傷雜志，1995，10（4）：208～209.

4 Gehr J，Friedl W.Problems in osteosynthesis of patella fractures with the AO tension belt and consequences for new imqlants.TheXSnail. Chirurg，2001，72（11）：1309～1317.

5 王正林，西立峰，衡德忠，等.不同內固定方法治療髕骨橫斷骨折的比較研究.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（12）：1113.

226500 江蘇省如皋市人民醫院骨科