腸道去污聯合微生態制劑治療肝硬化腹水

林勇 施正超 應衛星 李榮洲 金培聲 楊慶

腸道去污聯合微生態制劑治療肝硬化腹水

林勇 施正超 應衛星 李榮洲 金培聲 楊慶

目的 探討腸道去污聯合微生態制劑治療肝硬化腹水的有效性。方法 60例肝硬化患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，對照組常規給予限鈉、保肝、利尿等綜合治療，觀察組在常規治療的基礎上給予口服氟哌酸0.2g，2次/d，口服復合乳酸菌素膠囊0.66g，3次/d，連用7d，7d后口服培菲康膠囊（雙歧桿菌三聯菌株）420mg，3次/d，連用21d，口服乳果糖10g，1～3次/d，連用14d。用藥前后分別測定體重變化、腹水消退時間、血清內毒素、尿微量白蛋白（MA）、24h尿鈉（UNa+）。結果 治療后觀察組與對照組體重總減輕量分別為（5.9±3.5）、（4.1±2.9）kg，腹水消退時間分別為（20.0±6.6）、（24.2±7.1）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療前血清內毒素、MA、UNa+比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療前后血清內毒素、MA、UNa+差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后血清內毒素、MA差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后較對照組治療后，血清內毒素及MA有明顯降低，UNa+有明顯增加（P＜0.05）；觀察組治療后與治療前比較24h UNa+有明顯增加（P＜0.01）。結論 使用腸道去污聯合微生態制劑對肝硬化腹水患者能有效降低血清內毒素水平，減少尿微量白蛋白排泄、增加（UNa+）排泄，促進腹水消退。

腸道去污 微生態制劑 肝硬化腹水 腸源性內毒素 尿微量白蛋白 尿鈉

肝硬化腹水患者存在肝功能減退及門靜脈高壓，伴有腸源性內毒素血癥（IETM）［1，2］。腸道去污又稱選擇性清潔腸道措施（SDD），與微生態制劑均為常見的生態療法。采用SDD聯合微生態制劑可清除腸道雜菌，有效降低肝硬化患者體內內毒素水平，從而對腹水的治療產生積極影響。本資料通過對照分析肝硬化失代償期并腹水患者治療前后腹水消退情況及血清內毒素變化，尿微量白蛋白（MA）排泄，尿鈉（UNa+）排泄，探討腸道去污聯合微生態制劑治療肝硬化腹水的有效性。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2013年12月至2014年10月住院肝硬化腹水患者60例，其中乙肝肝硬化腹水患者33例，酒精性肝硬化腹水患者27例。采用隨機排列表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。其中觀察組男22例，女8例；平均年齡（51.42±11.12）歲；平均病程（5.14±2.75）年。對照組男20例，女10例；平均年齡（52.21±10.49）歲；平均病程（5.28±3.02）年。診斷符合2013年第3版《肝臟病學》中的肝硬化診斷標準［3］，有病因根據、肝臟質地與皮膚改變、肝臟儲備功能受損、門靜脈高壓癥表現、影像學檢查依據，且合并腹水。排除標準：（1）有嚴重心、腦、肺、腎等基礎疾病。（2）并發自發性腹膜炎或其他感染性疾病。（3）2 周內有上消化道出血史。（4）試驗前曾行腹腔穿刺放腹水。（5）1周內曾服用利尿劑者。Child-Pugh分級B級25例，C級35例。兩組患者年齡、性別構成、病程、肝功能Child-Pugh分級比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用傳統方法包括利尿、護肝、輸注白蛋白和新鮮血漿，觀察組在采用對照組治療方法的基礎上，采用口服氟哌酸0.2g，2次/d，口服復合乳酸菌素膠囊0.66g，3次/d，連用7d，7d后口服培菲康膠囊（雙歧桿菌三聯菌株）420mg，3次/d，連用21d，口服乳果糖10g，1～3次/d，連用14d。兩組病例均完成4周療程。治療前后分別測定體重變化、腹水消退時間、血清內毒素、MA、24h UNa+變化。

1.3療效標準 參考2003年國際腹水協會肝硬化腹水治療療效判定標準［4］：無外周水腫者體重下降≤0.5kg/d，合并外周性水腫者體重下降≤1kg/d。無效指癥狀無改善，治療4d平均體重減輕＜200g/d，超聲示腹水未減少甚至增加。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者體重變化情況及腹水消退時間比較 見表1。

表1　兩組患者體重變化情況、腹水消退時間比較（x±s）

2.2兩組患者治療前后血清內毒素、MA、24h UNa+的變化 見表2。

表2　兩組患者治療前后血清內毒素、MA、UNa+的變化（x±s）

3　討論

肝硬化患者特別是合并大量腹水者存在門靜脈高壓、腸壁充血水腫，腸粘膜屏障功能下降，腸道內微生態遭到破壞，G-桿菌過度生長繁殖，產生大量內毒素，同時腸道通透性增加而吸收入門靜脈的內毒素增加，肝硬化患者肝內Kupffer細胞吞噬功能低下不能有效清除內毒素，內毒素的量超過了肝臟的清除能力，內毒素即可“泛溢”進入體循環而形成內毒素血癥；部分內毒素可通過門體循環短路進入體循環，逃脫肝臟Kupffer細胞的吞噬與清除，使內毒素血癥加重。內毒素與肝硬化患者的腹水、肝腎綜合征等并發癥有密切關系［5］，內毒素能誘導及刺激血管內皮細胞、Kupffer細胞產生大量促炎因子及擴血管物質，如NO、TNF-α、IL-6、PGI2和血小板活化因子等，進而導致高動力循環和門脈高壓，動脈有效循環血容量下降，腎灌注不足，隨后激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統。門脈高壓、全身血流動力學的變化、腎臟血流動力學的變化及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等共同造成鈉水潴留及腹水形成，嚴重者可引起肝腎綜合征。故肝硬化門脈高壓、腹水與腎衰竭的發生均與腸源性內毒素血癥密切相關。本資料結果表明，SDD聯合微生態制劑可有效降低肝硬化患者血清內毒素水平，從而減少TNF-α等促炎因子及擴血管物質的產生，減少MA的排泄，增加UNa+排泄，促進腹水消退。其可能與SDD聯合微生態制劑抑制G-桿菌生長，減少內毒素血癥產生的來源，乳果糖分解產生的酸性產物刺激腸蠕動，減少腸壁對內毒素的吸收，大量益生性厭氧菌的增加，改善腸道粘膜生物屏障功能，阻止腸壁對腸道細菌的通透及內毒素的易位等機制有關，從而對腹水的治療產生積極影響。

1 Jirillo E，Caccavo D，Magrone T，et al.The role of the liverin the response to LPS：experimental and elinical findings.Endotoxin Res，2002，8（5）：319～327.

2 陳輝樂，徐昌隆，毛朝鳴，等.尿微量蛋白測定對肝硬化早期腎損害診斷的意義.溫州醫學院學報，2006，36（3）：220～222.

3 李紹白.肝臟病學.第三版.北京，人民衛生出版社，2013.642～643.

4 Moore KP，Wong F，Gines P，et al.The management of ascites in cirrhosis：report on the consensus conference of the International Ascites Club.Hepatology，2003，38（1）：258～266.

5 鐘轉華，陳渝萍.內毒素與肝硬化并發癥的關系及其治療進展.臨床薈萃，2010，25（4）：366～368.

325200 浙江省瑞安市人民醫院消化內科