刺激狀態血清Tg在分化型甲狀腺癌的預測意義

陳敏 黃鐵軍 魏明輝

刺激狀態血清Tg在分化型甲狀腺癌的預測意義

陳敏 黃鐵軍 魏明輝

目的 探討131I 治療前刺激狀態甲狀腺球蛋白（Tg）在分化型甲狀腺癌（DTC）患者中復發和轉移的臨床價值。方法 回顧性分析分化型甲狀腺癌接受甲狀腺全切/次全切術后患者135例，用131I清除殘余甲狀腺組織及轉移灶前檢測血清Tg并行131I 全身掃描（131I-WBS），按照血清Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L和≥10μg/L分為3組。結果 135例甲狀腺癌患者中，56例血清Tg≤2μg/L（4例131I -WBS陽性）、44例血清Tg在2～10μg/L（5例131I-WBS陽性），35例血清Tg≥10μg/L（28例131I-WBS陽性）；經病理證實淋巴結轉移17例，其中13例血清Tg≥10μg/L，血清Tg≤2μg/L和2-10μg/L各2例；肺轉移3例，Tg均＞10μg/L。結論 刺激狀態血清Tg在分化型甲狀腺癌術后的監測復發和轉移中有重要的臨床價值，但應結合131I-WBS、頸部B超等檢查作出準確判斷。

刺激狀態甲狀腺球蛋白131I全身顯像 分化型甲狀腺癌

甲狀腺癌在全世界的發病呈上升趨勢。甲狀腺癌治療以手術切除為主，術后放射碘（131I）治療常用于分化型的甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的治療中。甲狀腺球蛋白是合成甲狀腺激素的前體蛋白，是判斷體內甲狀腺組織及腫瘤的重要標志物。本文回顧性分析大劑量131I治療前刺激狀態下血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平，評估其對甲狀腺癌的轉移和復發預測價值。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析2011年1月至2013年12月本院行甲狀腺全切/次全切的甲狀腺癌患者135例，術后病理檢查均為分化型甲狀腺癌（DTC），隨后行131I治療。排除：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性患者，其中男43例，女92例；年齡18～72歲，平均年齡37歲。病理類型中乳頭狀癌118例、濾泡狀癌17例；伴有頸部淋巴結轉移62例、肺轉移3例。

1.2治療方法 所有患者在停用L-T4后4～6周行大劑量131I治療，去除殘留甲狀腺組織，治療前避免應用含碘藥物及食物，使血清TSH＞30mU/L，服用清除甲狀腺組織藥物前同時檢測TSH刺激狀態下血清Tg、TgAb及TSH值，并行頸部B超和131I全身掃描；TSH刺激狀態下甲狀腺攝131I率＜1%、131I-WBS圖像無甲狀腺組織攝取者確認為已清除全部甲狀腺組織，對于TSH刺激狀態下Tg陰性、頸部B超檢查無異常發現及131I-WBS檢查無異常攝取者予以恢復服用L-T4；對于TSH刺激狀態下Tg陽性、頸部B超或131I-WBS檢查發現頸部淋巴結轉移或遠處轉移行淸除病灶治療，效果不佳者請外科協助再行頸部淋巴結清掃術，所有患者均隨訪＞半年。

1.3Tg檢測 采用化學發光免疫分析方法檢測TSH刺激狀態下血清Tg、TgAb及TSH水平，儀器為西門子公司ADVIA化學發光檢測儀，試劑盒購自西門子公司。根據血清Tg水平將患者分為3組，組1血清Tg水平≤2μg/L，組2血清Tg水平2～10μg/L，組3血清Tg水平≥10μg/L，設定組1為陰性，組2、組3為陽性。

1.4131I-WBS顯像 檢查儀器為西門子公司生產的Symbia SPECT/CT，口服診斷劑量131I 180MBq（5mCi）后進行全身前、后WBS，必要時加做局部或側位掃描。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0軟件。χ2檢驗分析不同Tg水平組131I-WBS檢查的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

術后刺激狀態Tg水平≤2μg/L、2～10μg/L及≥10μg/L組分別有56例（41.5%）、44例（32.6%）、35例（25.9%）。三組間131I-WBS檢測陽性的患者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。（見表1）頸部淋巴結轉移經手術病理檢查確診17例，其中Tg≤2μg/L組2例、Tg2～10μg/L組2例、Tg≥10μg/L組13例；出現肺部轉移3例，Tg均≥10μg/L。

表1　Tg水平不同分組的Dx-WBS檢查結果比較［n（%）］

3　討論

DTC尤其是＜45歲且無遠處轉移的患者預后良好。手術加術后131I清除殘余甲狀腺組織是目前常用的治療手段。在甲狀腺激素抑制治療中，5%～20%的DTC患者在術后20～25年仍會出現局部復發或頸部淋巴結轉移［1］。早期發現DTC的復發和轉移并給予及時的治療，可以明顯降低DTC患者的病死率。Tg是一種糖蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細胞產生，正常情況下Tg儲存在濾泡細胞內，只有微量溢出至血液中。DTC患者甲狀腺經手術切除和131I清除甲狀腺組織治療后，血中的Tg應完全消失或處于極低水平；當Tg水平升高提示DTC復發或體內存在DTC轉移灶，因此甲狀腺全切后血清甲狀腺球蛋白的水平用于監測殘余或復發的癌組織。

對于131I治療前刺激狀態Tg的預測意義目前尚存在爭論，研究認為刺激狀態Tg在較多疾病中會出現升高，因而作為對甲狀腺癌不敏感的非特異性指標，臨床意義不大，僅對甲狀腺全切術后出現低Tg水平有陰性預測意義［2］。近年來研究表明［3～5］，甲狀腺癌術后首次131I治療前刺激狀態Tg水平對于甲狀腺癌的復發與轉移也有著重要的指示作用，且對清除甲狀腺組織治療的效果有一定的預測意義。本資料中按刺激狀態下Tg水平分為3組，各組間131I-WBS檢查陽性的患者比較差異有統計學意義（P＜0.01），表明刺激狀態下Tg水平仍有一定的預測意義，與上述研究結果符合。但由于Tg水平受很多因素影響，如TSH水平、殘余甲狀腺及腫瘤的存在、腫瘤的病理分級及TgAb水平等，其復發監測作用有一定局限性。如本資料中Tg≤2μg/L組中4例患者出現DsWBS檢查陽性，其中2例患者經頸部B超檢查及手術病理檢查發現有頸部淋巴結轉移，表明血清Tg陰性并不能排除甲狀腺癌的轉移和復發，分析其原因可能為頸部淋巴結轉移或低分化癌的檢測敏感性較低、轉移灶過小不足以分泌足量的Tg等因素有關［6，7］。

對于甲狀腺癌出現的頸部淋巴結轉移和復發的監測目前尚無統一的標準，單純的131I-WBS無法顯示頸部小的組織轉移灶；雖然頸部超聲檢查是發現頸部復發比較敏感的檢測技術，但該項技術依賴于操作者的技術和經驗［8］；且全身遠處轉移灶的檢測仍需采用131I-WBS。因此，結合采用131I-WBS、頸部超聲及刺激狀態Tg水平檢測的診斷價值高于單純采用刺激狀態Tg水平檢測或頸部超聲檢查。本資料中，少數患者其Tg水平維持在高水平，而131I-WBS、頸部超聲及CT檢查均未能發現轉移灶，原因不明，分析其原因可能與放射治療導致甲狀腺組織受損引起抗原釋放或轉移灶微小，目前檢測手段尚不足以檢出等因素有關，目前尚在進一步隨訪中。

1 王治國，張文文，郝珊瑚，等. 血清Tg檢測聯合13l IWBS在DTC術后的臨床價值. 標記免疫分析與臨床， 2014， 21（1）：22～25.

2 Zekiye Hasbek， Bulent Turgut， Fatih Kilicli， et al. Importance of Postoperative Stimulated Thyroglobulin Level at the Time of131I Ablation Therapy for Differentiated Thyroid Cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2014， 15（6）：2523～2527.

3 Webb RC， Howard RS， Stojadinovic A， et al. The utility of serum thyroglobulin measurement at the time of remnant ablation for predicting disease-free status in patients with differentiated thyroid cancer： a meta-analysis involving 3947 patients. J Clin Endocrinol Metab，2012，97（8）：2754～2763.

4 Lin Y， Li T， Liang J， et al. Predictive Value of Preablation Stimulated Thyroglobulin and Thyroglobulin/Thyroid-Stimulating Hormone Ratio in Differentiated Thyroid Cancer. Clinical Nuclear Medicine，2011，36（12）：1102～1105.

5 Nascimento C， Borget I， Al Ghuzlan A， et al. Persistent disease and recurrence in differentiated thyroid cancer patients with undetectable postoperative stimulated thyroglobulin level. Endocr Relat Cancer，2011，18（2）：29～40.

6 David A， Blotta A， Rossi R， et al. Clinical value of different responses of serum thyroglobulin to recombinant human thyrotropin in the followup of patients with differentiated thyroid carcinoma.Thyroid，2005，15（3）：267～273.

7 邵喜艷，弓健，郭斌，等. 血清Tg和131I-WBS在分化型甲狀腺癌131I清除甲狀腺后的隨訪價值. 廣東醫學， 2011， 32（4）：481～483.

8 Leenhardt L， Erdogan MF， Hegedus L， et al. Europan Thyroid Association Guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guide techniques in the postoperative mangement of patients with thyroid cancer. Eur Thyroid J， 2013， 2（3）： 147～159.

518035 廣東省深圳市第二人民醫院