低強化不典型肝癌的CT表現分析

孫璐 沈凱 金中高

低強化不典型肝癌的CT表現分析

孫璐 沈凱 金中高

目的 探討低強化不典型肝癌的CT表現特點及診斷價值。方法 回顧性分析低強化不典型肝癌10例CT表現特征。結果 低強化不典型肝癌10例中單結節型肝癌9例，直徑范圍1.8～3.4cm，平均2.5cm；為多發結節1例，最大病灶直徑約6.8cm，并見一枚瘤灶內出血。10例在平掃時均呈低-略低密度，邊界清楚或不清楚。增強后，其中3例在動脈期及門脈期、延遲期均為低密度。4例動脈期呈等-稍高密度，門脈期、延遲期呈低密度。1例動脈期未見明顯強化，門脈期及延遲期呈輕中度、漸進性強化，以延遲期強化稍明顯。2例動脈期呈邊緣環形強化或點狀強化，門脈期及延遲期仍有持續強化。2例在第一次增強后病灶未見明顯強化，但3d后再次行大劑量增強，增加動脈早期掃描，動脈早期顯示腫瘤邊緣區出現環形或點狀強化灶，其強化灶密度稍高于周圍正常肝組織。結論 低強化不典型肝癌強化模式不同于常見肝癌，熟悉其CT增強特點有助于作出正確的診斷并減少誤診。

肝癌 不典型 低強化 CT

原發性肝癌在我國是常見的惡性腫瘤，具有典型的CT增強特征，為此診斷和鑒別診斷并不困難，但部分病理證實為原發性肝細胞肝癌的病例，不具備典型的CT表現特征，本文回顧分析10例動脈期、靜脈期均表現為低強化的不典型肝癌，并作總結，以提高對本病的認識。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者10例，男8例，女2例；年齡53～67歲，平均年齡57.6歲。均以消化道癥狀首診，包括上腹部不適4例、腹痛、腹脹5例、黃疸1例。乙型肝炎、肝硬化病史8例。實驗室檢查甲胎蛋白（AFP）陽性7例。9例有手術病理資料，1例經介入診斷、治療證實。

1.2檢查方法 采用GE公司16層lightspeet CT，NEMOTO高壓注射器。患者在檢查當日清晨空腹，均行平掃及Ⅲ期動態增強掃描，掃描條件：120KV，330mA，0.8s層厚5mm，螺距1.375，掃描時患者仰臥位，先從膈面開始上腹部平掃再作Ⅲ期動態增強掃描，使用非離子型對比劑歐乃派克，濃度350mg/ml，劑量1.5ml/kg。經肘靜脈注入造影劑，注射流率2.6～3.0ml/s，動脈期、門脈期、延遲期掃描時間窗分別為25～28s、60～65s和160s，掃描層厚5mm。

2　結果

低強化肝癌10例，其中單結節型肝癌9例，病灶直徑1.8～3.4cm，平均2.5cm；多發結節1例，最大病灶為直徑約6.8cm，并見一枚瘤灶內出血。10例在平掃時均呈低-略低密度，4例邊界清楚，6例邊界不清楚。行常規增強CT檢查，其中3例在動脈期呈輕度強化，門脈期、延遲期仍可見輕度持續強化，但Ⅲ期均為低密度（見圖1）。4例動脈期輕度強化，呈等-稍高密度，門脈期、延遲期呈低密度，強化曲線仍符合“速升速降型”（見圖2）。1例動脈期未見明顯強化，門脈期及延遲期呈輕中度、漸進性強化，以延遲期強化稍明顯。2例動脈期呈邊緣環形強化或點狀強化，門脈期及延遲期仍有持續強化（見圖3）。增強后瘤灶內密度均勻6例，瘤灶內密度不均勻4例。2例在第一次增強后病灶未見明顯強化，但3d后再次行大劑量增強掃描，增加動脈早期掃描，動脈早期腫瘤邊緣區出現環形或點狀強化灶，其強化密度稍高于周圍正常肝組織。

圖1　肝臟Ⅷ段肝癌 A CT平掃圖像 病灶呈低密度，邊緣欠清晰，CT值約43Hu；B 動脈期圖像 病灶呈輕度強化，但仍呈低密度，邊界更模糊，CT值約57Hu；C、D 門脈期、延遲期圖像 病灶邊界逐漸清晰，呈低密度，CT值分別約81Hu、86Hu。

圖2　肝臟Ⅰ段肝癌 A CT平掃圖像：病灶呈等密度，邊界不清，CT值約54Hu。B 動脈期圖像：病灶呈斑點狀輕度強化，呈等-稍高密度，強化處粗略側的CT值約92Hu。C、D 門脈期、延遲期圖像：病灶密度下降，CT值約73Hu、67Hu，強化曲線仍符合“速升速降”型。

圖3　肝臟多發肝癌 A CT平掃圖像：肝內多發低密度占位，邊界尚清晰。B 動脈期圖像：病灶呈邊緣強化，內部輕度強化，強化不均勻，病灶仍呈低密度，并見斑片狀更低密度區。C、D 門脈期、延遲期圖像：病灶內部仍有輕度強化。

3　討論

肝細胞肝癌是臨床最常見的肝內惡性腫瘤，腹部B超檢查、CT平掃及動態增強可發現病灶，作出診斷。但由于肝癌病理復雜，注射造影劑的表現呈多樣化，少數肝癌特別是小肝癌呈動脈期低強化，易誤診。大部分肝細胞肝癌［1］血供豐富，主要由肝動脈供血，而肝實質主要由門靜脈供血，在肝動脈期進行掃描，腫瘤與正常肝組織之間形成密度差異，腫瘤呈高密度，門靜脈期肝實質強化達高峰，而腫瘤病灶密度下降，延遲期病灶密度進一步下降，呈“速升速降型”強化曲線，較易診斷。但部分肝癌因其血供、肝組織背景及病理成分的不同CTⅢ期增強表現不典型，表現為動脈期無明顯強化或低強化。低強化肝癌的不同強化模式與病理對照分析主要存在以下幾種原因［2］：（1）腫瘤病灶內缺血，動脈期病灶僅輕度強化，但門脈期和延遲期強化下降，其強化曲線仍屬“速升速降型”。（2）腫瘤屬彌漫型肝細胞肝癌，本型瘤灶內的腫瘤性血竇與瘤旁肝組織的血竇相通，來自肝竇的門靜脈血，稀釋了血竇內含碘的肝動脈血，故動脈期腫瘤強化不明顯。（3）部分非典型肝癌動脈供血不豐富。（4）病灶含纖維成分較多，因此早期無強化，或輕度至中度強化，而門脈期和延遲期仍可見到持續強化。（5）病灶內廣泛壞死、出血、囊性變、脂肪變及透明細胞變，而這些病理成分均不強化。另外肝本身密度差別、內臟血供變異亦會對病灶強化產生影響［3］。如無其他CT表現，低強化肝癌診斷較困難。在診斷中應主要與炎性假瘤、肝轉移瘤、肝內原發淋巴瘤、肝硬化再生結節相鑒別。

炎性假瘤是一種以纖維結締組織增生伴大量炎性細胞浸潤的局灶型增生性疾病。CT平掃病灶呈單發低密度，形態多樣，主要為圓形及類圓形，病灶強化［4，5］主要以門脈期及延遲期強化為主，大部分病灶有不同程度強化表現，以病灶周圍部分環形強化（暈征）、病灶中心結節狀或纖維條索狀強化（分隔征）以及門靜脈穿行病灶（掛果征）具有一定特征性。另外，雖然同樣為動脈期、門脈期低密度病灶，但炎性假瘤常表現為均勻性低強化，缺乏低密度灶內更低密度區，同時，炎性假瘤病灶周圍可出現楔形與小片狀強化帶，肝癌一般無此種表現。

肝轉移性腫瘤平掃大多數為低密度，增強后有多種表現：（1）動脈期病灶強化不明顯，門脈期、延遲期病灶實性部分強化，但強化程度低于肝實質，多數轉移灶為此種轉移方式。（2）動脈期病灶部分強化或整個強化，門脈期表現為低密度。（3）轉移灶呈囊樣病灶，增強后表現為囊壁厚薄不均。（4）轉移灶呈“牛眼征”改變。前兩種類型需與低強化肝癌鑒別，通常轉移性腫瘤有原發腫瘤病史，CEA可升高，但AFP正常，無肝硬化病史，病灶常為多發、大小不一，分布散在。

肝內原發淋巴瘤增強CT顯示瘤灶輕度強化，但強化后密度仍低于正常肝組織，需與低強化肝癌相鑒別。兩者不同點在于淋巴瘤常為多發病灶，病灶在平掃及增強后邊界均較清楚，瘤內無壞死而成均勻低密度。低強化肝癌以單發多見，病灶邊界多不清楚，因其內發生壞死、出血、囊變等，病灶密度可不均勻。肝再生結節與低強化肝癌鑒別有一定困難。低強化肝癌強化模式與周圍正常肝組織存在差別，而再生結節常顯示正常肝組織的強化模式。MRI檢查對兩者的鑒別極具價值。

1 韋菊臨，覃志龍.小肝癌的不典型CT表現及鑒別診斷.放射學實踐，2010，25（12）：1375.

2 梁長虹.肝臟疾病CT診斷.第1版.北京：人民衛生出版社，2009.91～98.

3 Matsui O，Kadoya M，Kameyama T，et al.Benign and malignant modules in Cimhotic livers：distinction based on blood supply. Radioloy，1997，178：493～497.

4 何卓凱，許乙凱.肝炎性假瘤16層螺旋CT表現分析.實用放射學雜志，2010，26（1）：46.

5 裴廣華，湯小華.肝臟炎性假瘤（附6例報告）.中國綜合臨床，2003，5（19）：451～456.

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