BIS監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜-躁動評分對ICU患者非計劃性氣管拔管的應用

金獻萍 張靜★

·臨床護理·

BIS監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜-躁動評分對ICU患者非計劃性氣管拔管的應用

金獻萍 張靜★

重癥監(jiān)護室（ICU）是以救治各種急危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的綜合診療體系。目前機械通氣技術已被廣泛應用于重癥監(jiān)護室中，作為有創(chuàng)機械通氣，氣管插管非計劃性拔管（UEX）依舊是較常見且嚴重的并發(fā)癥。UEX常會加重患者肺部感染，延長機械通氣時間、停留時間及住院天數(shù)，部分患者因再次氣管插管困難而危及生命。2013年2月至2015年2月作者對ICU清醒的氣管插管患者實施持續(xù)鎮(zhèn)靜管理，應用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）預防患者UEX。現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院ICU收治的意識清醒的氣管插管患者110例。納入標準：年齡＞18歲；取得患者或家屬的知情同意。排除標準：妊娠或哺乳期；對鎮(zhèn)靜藥物過敏或長期使用鎮(zhèn)靜藥物；正在使用神經阻滯藥物；心肺復蘇術后；＜48 h 可能死亡的嚴重疾病及依從性差者。主要病因為呼吸衰竭、心力衰竭、外科術后患者、肺部感染等。隨機分為觀察組和對照組，各55例。其中觀察組中男26例，女29例；平均年齡（48.18±12.87）歲。APACHE II評分平均（23.34±5.49）分。對照組中男30例，女25例；平均年齡（49.23±13.90）歲。APACHEII評分平均（24.98±6.30）分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法 參與本項目的醫(yī)護人員均能熟練掌握SAS鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測方法。鎮(zhèn)靜的啟動與終止均由醫(yī)師決定。通過經治醫(yī)師采用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定或丙泊芬鎮(zhèn)靜。在使用負荷量獲得鎮(zhèn)靜目標SAS 評分3～4分后繼續(xù)維持劑量使用。對照組通過SAS 評分進行管理（見表1），維持SAS 評分3～4分為患者治療目標。觀察組通過SAS 評分聯(lián)合BIS監(jiān)測（見表2）進行鎮(zhèn)靜管理。BIS組使用的BIS模塊與電極均由美國太空公司生產，操作嚴格按規(guī)范步驟進行。清潔額部皮膚，并將4個BIS監(jiān)測電極分別按標準位置貼于太陽穴區(qū)（即發(fā)線與眼角之間）、前額中心、一側眉弓平行上部鼻上（兩內眥連線）5cm，貼放電極后稍微用力按壓電極片邊緣，之后壓緊每個電極中間持續(xù)5s，保證皮膚與電極之間充分接觸，確保BIS電纜模塊與電極傳感器的連接成功，打開監(jiān)護儀上的BIS窗口進行密切監(jiān)測，觀察患者意識變化，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測BIS變化，使BIS目標位61～80，調整報警參數(shù)，以SAS 評分3～4分為最終治療目標。

表1　Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分

表2　BIS監(jiān)測評分標準

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件。計數(shù)資料用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者氣管插管期間UEX發(fā)生率比較 差異有統(tǒng)計學意義 見表3。

表3　兩組患者UEX發(fā)生率的比較［n（%）］

3　討論

目前國內外對于UEX的定義有不同的提法：（1）任何意外事件造成的或患者有意的拔管［1～3］。（2）未經得醫(yī)護人員同意，患者或家屬自行拔出插管，及其他原因（如包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落，即意外拔管。國外報道認為，UEX發(fā)生率約4.2%～8.3%［4］。SAS是目前國內外評估成年ICU 患者鎮(zhèn)靜質量和鎮(zhèn)靜深度最有效及可靠的評分工具［5，6］。

3.1應用BIS監(jiān)測聯(lián)合鎮(zhèn)靜-躁動評分控制UEX的科學性和可行性 目前，常用的Ramsay 評分系統(tǒng)［7］因評分標準較為粗略，對鎮(zhèn)靜狀態(tài)無具體和特異度描述，鎮(zhèn)靜適度的界限比較模糊，已逐漸被SAS評分取代。SAS評分分為7個等級描述患者行為，能有效地反映患者鎮(zhèn)靜水平，從而能及時采取有效措施使患者達到并保持適度鎮(zhèn)靜。但是鎮(zhèn)靜評分在不同觀察者之間存在主觀差異，因此不具有客觀性。而BIS綜和腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含更多的原始腦電圖信息，能迅速反映大腦皮層功能狀況，將腦電圖數(shù)量化，用0～100表示，數(shù)值越大，患者越趨于清醒。因此，可以使醫(yī)護人員更客觀地評價患者的鎮(zhèn)靜深度，控制鎮(zhèn)靜藥物劑量，鎮(zhèn)靜不足或過度［8］。本資料中，作者通過采用SAS評分聯(lián)合BIS監(jiān)測評分預防UEX的發(fā)生，1次/0.5～1h進行評分，控制SAS評分在3～4分，BIS評分維持在6l～80分，當BIS＜60分或＞80分時注意觀察鎮(zhèn)靜是否合適，結合SAS評分的分值確定鎮(zhèn)靜劑劑量的增減。通過主觀評分和BIS客觀數(shù)值的結合有效的預防UEX的發(fā)生。

3.2BIS的實施 BIS是將腦電圖的信號經計算機處理轉化為數(shù)值，所以，放置電極片的部位、肌電圖的信號干擾指數(shù)均可使BIS的準確性受到影響。當信號質量指數(shù)（SQI）＞80%，肌電值（EMG）＜40時記錄數(shù)據(jù)，此時信號質量可靠，數(shù)據(jù)可信度高且在使用時調整合適的報警上下限。此外，患者的顫抖、擺動頭部、皺眉及護理人員對患者進行翻身、拍背、床上擦浴、吸痰等操作帶來的刺激均會使BIS數(shù)值的準確性受到影響，護士能準確識別BIS的各種影響因素，并且及時排除各種干擾因素的影響。同時，隨著電極的使用時間延長以及患者汗液等因素均會降低電極的粘附性，要及時更換電極，避免監(jiān)測效果受到干擾。

總之，BIS監(jiān)測聯(lián)合SAS評分使評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)更為客觀、準確，同時減輕醫(yī)護人員的工作量和確保患者的生命安全，為護理工作預防UEX提供了更可靠的依據(jù)。但是目前對于BIS監(jiān)測的廣泛應用仍存在一些爭議，一方面由于BIS監(jiān)測儀器費用昂貴，另外也有研究指出并不是所有的深度鎮(zhèn)靜BIS值均低［9］。因此，BIS的應用依舊需要更深程度的研究和完善，努力開展并提升其在各領域的應用及價值。

1 Grap MJ， Glass C， Lindamood MO. Factors related to unplanned extubation of endotracheal tubes. Crit Care Nurse，1995，15： 57～65.

2 Atkins PM， Mion LC， Mendelson W， et al. Characteristics and outcomes of patients who self-extubate from ventilatory support： a case-control study. Chest，1997 ，112： 1317～1323.

3 Mion LC. Establishing alternatives to physical restraints in the acute care setting： a conceptual framework to assist nurses' decision making. AACN Clin Issues，1996，7： 592～602.

4 Moons P， Sels K， De Becker W， et al. Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients. Intensive Care Med，2004，30： 1348～1355.

5 Arbour R， Waterhouse J， Seckel MA， et al. Correlation between the Sedation-Agitation Scale and the Bispectral Index in ventilated patients in the intensive care unit. Heart Lung. 2009 38： 336～345.

6 Brandl KM， Langley KA， Riker RR， et al. Confirming the reliability of the sedation-agitation scale administered by ICU nurses without experience in its use. Pharmacotherapy，2001，21： 431～436.

7 Ramsay MA， Savege TM， Simpson BR， et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J， 1974 ，2（5920）： 656～659.

8 張川，李孝錦，李曉玉等BIS監(jiān)測在機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評價中的價值， 華西醫(yī)學，2008，23（1）：41～42.

9 Qadeer MA， Vargo JJ，Patel S，et al. Bispectral index monitoring of conscious sedation with combination of meperidine and midazolamduring endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol， 2008，6（1）： 102～108.

530021 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內科