分段處理聯合VSD修復手掌逆行皮膚撕脫傷

何平

摘要：目的：探討分段處理聯合VSD的修復手掌逆行皮膚撕脫傷的臨床應用效果。方法：2011年10月～2013年-10月，我科應用分段處理聯合VSD修復手掌逆行皮膚撕脫傷11例，單純手掌皮膚撕脫：6例，伴有手指皮膚撕脫5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脫皮膚均伴有不同程度的挫滅；撕脫面積：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。結果：本組11例，一例撕脫組織挫傷嚴重，邊緣部分壞死，經常規換藥，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時間6個月～12個月，平均8個月。手掌部撕脫皮膚愈合后，皮膚色澤、質地與外形均良好，并恢復部分皮膚感覺，各指及腕關節主被動活動基本正常。結論：分段處理聯合VSD修復手掌逆行皮膚撕脫傷，是修復手掌逆行皮膚撕脫傷的有效方法。

關鍵詞：手掌逆行皮膚撕脫傷；分段處理；負壓封閉引流

手掌皮膚厚而堅韌，由于其深面有許多垂直的纖維束與深部組織結構相連導致移動性較差，外力致其撕脫后，處理較棘手。傳統的修復方法，如：原位縫合、反取皮植皮，均有一定療效，但成活率低、疤痕明顯、外觀功能欠佳等是其突出缺點。為提高手掌部皮膚撕脫傷的成活率，減少疤痕，最大限度的恢復功能。2011年10月～2013年-10月，我科應用分段處理聯合VSD修復手掌逆行皮膚撕脫傷11例，取得滿意療效，現報道如下：

資料方法

1、一般資料

本組11例，男6例，女5例；年齡23-62歲，部位：右手7例，左手4例。均為急診手術處理。機器軋傷：9例，車輪碾壓傷：2例；單純手掌皮膚撕脫：6例，伴有手指皮膚撕脫5例；其中伴有掌指骨骨折：4例；撕脫皮膚均伴不同程度的挫滅；撕脫面積：10.0cm×8.0cm～15.0cm×12.0cm。受傷至手術時間：2小時～7小時，平均3.5小時。

2、手術方法

均在臂叢神經阻滯麻醉下進行，上臂上段綁氣囊止血帶。徹底清創并積極去除壞死組織。伴骨折者給予克什針內固定術，根據撕脫皮膚損傷特點，由遠端向蒂部，將撕脫皮膚分為三段并分別處理，最遠端一段：為血運最差一段（缺血區），將其修剪成全厚皮片。再向近端一段（相對缺血區）：為血運相對較差一段，簡單修剪皮下脂肪成真皮下血管網皮瓣。蒂部附近一段（正常血運區）：為血運基本正常一段，去除游離及失活組織即可，修復可供吻合的動靜脈，制成全厚皮瓣。各段具體長度，由撕脫組織挫傷的輕重及撕脫組織血運情況而定。此處常常位于掌指關節掌側，血管神經外露損傷可能性較大，仔細探查有無手指血運障礙，離斷動脈給予吻合或移植靜脈修復，蒂部放置引流皮條。創底止血，關閉傷口，遠端全厚皮片段加壓包扎固定。根據創面大小，修剪VSD材料（武漢維斯第醫用科技有限公司生產）覆蓋整個撕脫皮膚區域，周圍縫合固定于健康皮膚，半透膜封閉植皮區。多側孔硬質硅膠引流管引出，接負壓機或中心負壓，24小時持續吸引，負壓為20～25kPa。

術后常規三抗（抗感染、抗凝、抗痙攣）、補液等治療，抬高患肢，重點觀察密封是否嚴密，以材料塌陷、無大量鮮血引出為有效[1]，術后常規負壓封閉引流治療5～7天，打開負壓材料，并拆除遠端加壓包扎區域，拔出蒂部引流皮條。

結果

本組11例，一例撕脫組織挫傷嚴重，邊緣部分壞死，經常規換藥，疤痕愈合外，其余病例均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時間6個月～12個月，平均8個月。手掌部撕脫皮膚愈合后，皮膚色澤、質地與外形均良好，蒂部全厚皮瓣區感覺恢復較快，術后3月基本恢復正常，真皮下血管網皮瓣區及全厚皮片區，術后6個月左右逐漸恢復保護性感覺，并逐漸好轉，各指及腕關節主被動活動基本正常，手功能按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[2]均為優（圖1）。

圖1右手機器滾筒軋傷A右手掌皮膚撕脫情況B撕脫皮膚術中分段處理C 負壓封閉引流治療中D術后7天拆除負壓即刻情況 E術后二周撕脫組織全部成活F術后半年右握拳情況

討論

手掌逆行皮膚撕脫傷，多由于手被兩個轉動的滾軸軋壓，患者條件反射性回抽的剪切力作用下，致其撕脫，撕脫平面往往位于淺筋膜層，撕脫組織挫傷較重，常無可供吻合的動脈，靜脈血管及神經撕脫并抽出，急診處理較為棘手。

手掌部逆行皮膚撕脫傷的修復是一個難點，也是研究的一個熱點：皮膚撕脫傷由于外力挫捻擠壓和局部撕脫剪力等綜合因素作用，使皮膚和皮下血管網廣泛挫滅。撕脫皮膚原位縫合后，隨時間的推移，撕脫皮膚遠端回流障礙而發生淤血和微血栓形成[3]，撕脫皮膚可逐漸壞死；反取皮再植，雖然一定程度上最大限度的封閉創面，但術后疤痕增生明顯，功能恢復欠佳；皮瓣修復，完全摒棄撕脫組織，給患者身心造成不必要的二次打擊，且色澤、質地與外形欠佳。近年來有報道采用吻合靜脈方法修復手掌部皮膚撕脫傷[4、5]，但是要求皮膚撕脫組織無明顯挫傷、撕脫組織蒂部血運相對可靠，才有吻合的可能及必要，這樣苛刻的要求在實際應用時判斷較難，需要有豐富的實踐經驗，即使這樣吻合后的靜脈要足夠多，才能保證充足的靜脈回流，但是術后仍有栓塞可能。

對于有明顯挫傷或無法行顯微外科修復的手掌部逆行皮膚撕脫傷，我科在前人的基礎上[6]，根據撕脫組織的血運情況，由撕脫遠端向蒂部，分為三段：缺血區、相對缺血區、正常血運區，三個區域并無明確界限，只是為了治療方便，人為認定的區域。將撕脫皮膚由遠向近修剪成全厚皮片、真皮下血管網皮瓣及全厚皮瓣，此方法充分有效的利用了撕脫組織，最大限度的恢復了手掌皮膚的解剖結構和功能。外用負壓封閉引流材料覆蓋，既能有效引流蒂部，有效防止皮瓣下積血及靜脈淤積等并發癥導致的皮瓣壞死，又能適當加壓全厚皮片植皮區及真皮下血管網皮瓣，促進皮片、皮瓣與創面快速建立血運，提高撕脫組織成活機率[7]。蒂部全厚皮瓣由于有較多組織相連，蒂部可能存在神經分支殘存可能，術后感覺恢復較快。真皮下血管網及全厚皮片完全依靠神經再生，感覺恢復較慢，但隨時間越長感覺恢復越好，這與王文德等[8]報告相一致。并且我們還發現，越早投入生產勞動者，功能、感覺恢復明顯優于長時間制動者，這可能與功能、感覺訓練及神經誘導再生有關。

分段處理聯合VSD修復手掌逆行皮膚撕脫傷，手術方法操作簡單，術后風險低，且能最大限度的恢復手掌皮膚的解剖結構和功能，易于被患者接受。是修復手掌逆行皮膚撕脫傷的有效方法。

參考文獻：

【1】裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2008，14-36.

【2】潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志，2000，16（2）：130-135

【3】李進波，劉曉初，陸靜明等.超薄皮瓣和全厚皮片聯合體成形治療四肢大面積皮膚撕脫傷.中華創傷骨科雜志[J]，2008，10（9）：838-840.

【4】王春書，王愛國，馬凌，等.吻合靜脈加負壓引流治療全手掌皮膚脫套傷.中國修復重建外科雜志.2010，24（5）：632-633.

【5】任飛，賈紅偉，呂松峰.等.手部逆行皮膚撕脫傷的顯微外科修復.實用手外科雜志.2008，22（3）：86-88.

【6】吳紅軍 王晨霖 李金晟等 階梯狀原位回植治療手掌皮膚逆行撕脫傷.實用手外科雜志2006，20（03）：153.

【7】張建超，沈國良，趙小瑜，等. 四肢大面積皮膚撕脫傷21 例一期修復的療效.江蘇醫藥雜志.2010，36（8）：970-971.

【8】王文德，李宗寶，王業本，等.指動脈逆行島狀皮瓣修復指端軟組織缺損長期回訪報告.中華手外科雜志，2012，28：142-143