淺談老年人肺結核的診斷和治療

張官西

目前肺結核病仍是常見病、多發病，有關肺結核X線表現的各類分析較多，但對老年人肺結核的分析尚不多見，本文對我院近年來收集的資料完整，經臨床、X線檢查、痰結核菌檢查證實的100例老年人肺結核進行回顧性總結分析，以不斷總結經驗，進一步提高對本病的診斷治療水平。

一、老年人肺結核表現多不典型，無癥狀者高達26%，與青壯年患者比較有以下特點：

1老年肺結核男多于女，男性為女性的4～8倍。

2癥狀不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結核病中毒癥狀不明顯。起病隱襲，全身癥狀表現為主，呼吸道癥狀輕微，如常表現為貧血，消瘦，食欲減退，嗜睡等，發熱、盜汗癥狀出現幾率顯著低于中青年患者。少數患者則以神志不清，大小便失禁為首發癥狀，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現為主。極易誤診。

3慢性纖維空洞型和血行播散型肺結核患病人數明顯增多。

4病變范圍廣泛，空洞型者多。有報道老年肺結核X線表現中，空洞者占53%。

5排菌病人多。

6病程長，難治、復治病例多，老年人肺結核多由青年期患病遷延而來，或青年時期已治療，老年時由于免疫功能低下而引起復發，病程長，治療難度大。

7并發癥與合并癥多，老年人肺結核86.6%有并發病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。

8治療效果差。臨床實踐證明，合理應用抗結核藥物治療，幾乎可將全部初治痰菌陽性肺結核患者徹底治愈。由于老年患者的組織修復能力下降，再加上合并癥較多，抗結核藥物的治療效果顯著較成年人為差，特別是復治患者的效果更差。

9復發率高。由于老年人抵抗力弱，再加上合并癥多、營養不良等因素的影響，使老年肺結核容易復發。復發誘因以呼吸系統感染為主。預防呼吸道感染對防止結核病的復發有重要意義。

10病死率高。據報道老年肺結核的病死率為8.1%，高于全部結核患者病死率5.1%。病程長于10年者病死率達31.5%。死亡原因除結核惡化外，以感染性休克和呼吸衰竭為常見原因。

盡管肺結核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結合病史和臨床表現，痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析，堅持以病原學診斷及病理學診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結核，但又未獲得確切依據的可行抗結核藥物試驗治療以明確診斷。

二、臨床資料

1一般資料 本組100例中，男61例，女39例；年齡58～81歲，平均66歲。

2 臨床癥狀 主要發熱有45例，其中高熱25例，持續低熱20例；主要為咳嗽有20例，咳痰80例，其中咳膿痰30例，咳血或痰中帶血50例；消瘦乏力80例，盜汗48例，合并慢支等肺部病變者25例，有繼往肺結核病史者40例，無明顯癥狀通過老年人體檢發現者15例。

3 實驗室檢查 白細胞升高38例，血沉快75例，痰結核菌陽性55例。

4 X線表現特點

（1）病變部位特點 位于右肺65例，左肺35例，位于上中肺65例，位于下肺35例 。位于雙下肺的比例最 低，位于上中肺的比例明顯高于下肺野。

（2）病變形態特點

（3）團塊狀影30例，病變范圍1～5cm左右，大多呈棉絮狀實變塊影，密度較均勻，邊緣較清晰，其中可見不規則小透光區，順支氣管走向，附近多有散在小顆粒狀病灶。多位于下肺野。

（4） 云霧狀影34例，病灶多散在分布于鎖骨上、下區，病灶0.5～1.5cm大小，密度不均勻邊緣不清，有時伴有條索狀影與肺門相通。

（5）伴有厚壁空洞25例，空洞中等大小，內無積液，內壁不平，有時見條塊影突入腔內呈“山島征”，周圍邊緣模糊，與近病灶相連。肺下區的結核，易融合形成多發空洞，大多屬于纖維空洞型肺結核，具有垂柳狀或繩狀征象。

（6）結核球9例，直徑為1～3.5cm，無分葉，密度偏高均勻，邊緣較清晰，其中2例內有小空洞，周圍多有衛星病灶及纖維條影相連。

（7） 伴有慢支、胸膜增厚粘連或胸腔積液15例。

（8） 老年人粟粒型肺結核表現極不典型、粟粒點狀影少，且分布不均，有時只在中內帶區出現小粟粒狀影。

三、 治療

老年結核的治療與其他年齡組基本相同，仍應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”這5條原則，但鑒于老年人體質差并發癥多，消化功能弱，肝腎功能減退等因素。用藥劑量根據患者實際情況作適當調整，筆者根據多年的臨床經驗，老年人劑量參照青壯年正常劑量的三分之二為宜。

可選用的抗結核藥物有：異煙肼（INH）300mg/d，利福平（RFP）450～600mg/d，乙胺丁醇（EMB）750mg/d，均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼（INH） 利福平（RFP），但該兩藥聯用可增加對肝臟的毒性反應，既往有肝功異常者可選用異煙肼（INH） 乙胺丁醇（EMB）。重癥結核病例開始時可3藥合用，以強化治療，2個月后改用2藥合用，療程至少要9個月。鏈霉素因腎毒性和對聽神經有損害，老年患者應慎用，一般限用于嚴重病例，劑量減為0.5～0.75g/d。常規加服維生素B6 （吡哆醇）以預防異煙肼引起的末梢神經炎。老年結核復治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復治病例，治療前必須作藥物敏感試驗，在藥物敏感試驗未匯報之前，可依據以往用藥史，先采用預定化療方案治療。初始強化治療階段一般應3藥或4藥聯用，如異煙肼（INH） 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）或加吡嗪酰胺（PZA），這樣至少可以包括兩種結核菌敏感藥物，直至藥敏試驗報告結果后再酌情調整。

老年人堅持正規用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫囑治療，并經常錯誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規律的自服藥治療，常導致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。最好采用住院治療或門診加強監督化療，實施直視下短程化療（DOTS），是治愈老年肺結核的重要保障。

四、治療觀察 經抗癆治療后，多數病例病變縮小，密度減低，逐漸吸收。少數合并癥嚴重，抵抗力弱的老年人，出現反復和轉化，以演變為結核球、纖維斑塊、條索狀影等病 變為主。

為了及早發現藥物副作用，調整化學治療方案，對所有接受抗結核化療的老年患者應定期檢查肝功能（轉氨酶和膽紅素）、血肌酐、尿素氮、血常規和血小板計數。若轉氨酶升高達正常值上限的3～5倍或出現厭食、惡心、嘔吐癥狀，應停用或減量異煙肼和利福平。待癥狀和酶學指標恢復正常后，再以較低劑量分別給予，2～3周內逐漸恢復常用劑量，若仍不能忍受其中某種藥物，應予更換或改變治療方案，如將利福平改為利福噴汀。服用乙胺丁醇者應定期進行眼科檢查，以便早期發現視神經炎和視野改變，若劑量不超過15mg/kg，發生率較低。

需要重視患者的支持治療，病情嚴重者在加強化療的同時，可適當應用激素以減輕中毒癥狀，改善食欲和全身狀況。基礎病如糖尿病、心力衰竭等應積極治療。免疫功能低下者，應加用增強免疫的藥物。化療無效，有手術適應證者，考慮手術治療。繼發肺部感染時可加用抗菌藥物。應保證患者充分的營養，適當的休息，避免過勞、煩躁、憂郁，保持室內空氣新鮮及適當的濕度和溫度，合并低氧血癥者給予氧療。

五、預后

非耐藥結核菌感染及早期診治多可痊愈。胸膜結核未治療者，25%在2年內發生肺或肺外結核。結核性腦膜炎有昏迷者病死率可達30%。下列情況預后也較差：肺結核并發肺纖維化、肺心病，心包結核患者年齡大、心包液發展快、心肌損害重，腸結核并發腸梗阻、腸穿孔，肝脾結核確診晚、黃疸或結核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。

盡管肺結核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結合病史和臨床表現，痰細菌學檢查以及一些必要的特殊檢查資料進行綜合分析，必要時行胸部CT，堅持以病原學診斷及病理學診斷為主才能得出正確的診斷。如高度懷疑肺結核，但又未獲得確切依據的可行抗結核藥物試驗治療以明確診斷。

參考文獻：

（1）王吉耀，廖二元，胡品津.內科學.人民衛生出版社.2005年8月第1版

（2）全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告.中華結核和呼吸雜志.2008年2月31-2.