雙側臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡的臨床研究

張少翔 白云亮 徐海波 曹晗 楊娟

摘要：目的：探討在應用雙側臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡的臨床效果。方法：采用回顧式分析方式，對2013年1月至2015年3月來我院治療骶尾部巨大壓瘡的患者病歷當中選出11例，對其手術方法、骶尾部壓瘡特點、手術優勢和手術注意事項進行研究。結果：本次研究中，9例患者手術后切口愈合情況顯著，2例患者在手術6后切口局部開裂，換藥處理后在第25愈合。經過6個月的隨訪后患者的骶尾部皮膚恢復良好，未出現再次壓瘡的情況，皮膚外形平整。結論：在應對截癱患者骶尾部大面積壓瘡時，應用雙側臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣療法能夠取得較好的療效，患者術后皮膚恢復良好，抗壓性正常。

關鍵詞：骶尾部巨大壓瘡；雙側臀上動脈穿支；四葉皮瓣；皮膚修復

壓瘡又被稱為褥瘡或壓力性皮膚潰瘍，其主要是由于患者局部皮膚受到長期的壓迫，導致皮下細胞或組織供血不足，出現缺氧、營養不良等情況，最終導致皮膚發生潰爛或壞死。近幾年當中，利用臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣手術能夠有效提升應對壓瘡的效果，對于骶尾部的巨大壓瘡療效明顯[2]。本文即是對2013年1月至2015年3月來我院治療骶尾部巨大壓瘡的11例患者臨床效果進行研究，其具體如下：

1、資料及方法

1.1一般資料

本次研究對象是從2013年1月至2015年3月選出的11例患者，其中男性4例，女性7例，患者的年齡從39歲至61歲不等，平均年齡為（45.58±9.62）歲。患者當中有9例患者因為創傷性損傷導致全身截癱，需長期臥床；另外2例患者因開展乳腺癌手術后引發廣泛性骨轉移導致高位截癱，需要長期臥床。患者壓瘡的形成時間從5個月至21個月不等，平均時間為（8.37±1.26）個月，患者骶尾部壓瘡面積從至不等，患者軟組織層均表現為壞死，部分患者出現骶骨外露情況。

1.2方法

本次研究的11例患者均采用雙側臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣修復手術進行治療，其具體方法如下：

1.2.1手術前治療方法

在患者入院后，一般會表現為貧血、低蛋白血癥或電解質紊亂等臨床癥狀，此時應給予患者相應的處理，利用鼻飼等方法為患者進行腸內營養供給。對患者壓瘡創口的分泌物進行細菌培養和藥敏檢測，分析患者感染的細菌種類，并為其選擇相應的抗生素進行治療。如患者合并糖尿病，還應為其提供適量的胰島素進行治療；如患者合并腎臟類疾病，則禁止使用一切可致腎臟不良反應的藥物。對患者的壓瘡傷口處利用無菌敷料進行包裹，隨時對敷料的干燥程度進行觀察，如發現有體液滲出，則需要立即更換敷料，一般每天需要更換兩次以上。對患者治療后創口進行觀察，如創口分泌物明顯降低、創口紅腫消退、患者生理指標檢查結果正常，就可以為患者擇期進行手術治療[2]。

1.2.2手術治療方法

在開展手術的過程中，首先需要對術中所需要的皮瓣進行設計。利用臀上動脈穿支的投影區域為中心，向骶尾部組織兩側進行延伸，并對穿支的血管進行確定和定位，選擇最優的穿支位置座位皮瓣蒂，分別設計四葉皮瓣。其中以下葉作為主瓣，一般選擇組織松弛度較大的區域，皮瓣的遠端不得超過臀股溝。同時，先采用提捏主瓣區域的方式，對皮瓣切取后封閉區域的張力進行模擬測試，并了解該區域內組織損傷的大小。在對皮瓣的區域進行標記后，可以利用紙片模擬的方式來確定修復位置，這樣可以判斷設計過程是否合理。第二步，在設計完皮瓣之后，對患者骶尾部壓瘡部位進行消毒，并利用亞甲基藍對需要進行創口的區域進行標記，采用垂直電刀分離的方式，這樣可以有效減少出血量。清除表皮、壞死皮膚組織之后，將骶尾部突出骨骼磨平，采用電凝止血方法，骨組織面的滲血可以利用醫用明膠進行封閉，并對創口進行適當消毒，采用慶大霉素消毒液[3]。第三步，沿標記下外緣開始對患者的皮下筋膜進行切除，在分離切除的過程中同時尋找穿支血管，在分離和固定穿支血管之后，開始對皮瓣的下葉進行同樣的分離。在此過程中，如醫生遇到超過兩根以上的穿支血管，并且各血管之間沒有明顯的主次關系，此時選擇距離皮瓣中心點最近的穿支血管進行分離，而其它血管僅需要適當分離即可。為避免皮瓣在治療過程中出現擠壓的情況，應對其進行固定，保證局部供血。將皮瓣向內翻轉90°進行縫合修復，并在皮瓣下預置引流管，切口的縫合部位利用納米敷貼進行貼合[4]。

1.2.3術后注意事項

患者在術后21內都需要靜臥休養，禁止坐起或進行其它運動，避免導致切口開裂。如患者術后1內引流量低于10，并且在連續3內引流量逐漸減少，則可以考慮為患者拔除引流管。在手術后7內都需要為患者提供抗生素進行治療，每天更換納米敷貼，更換時間根據患者敷貼滲液情況而定。在手術結束后第12開始逐漸拆線，共拆線兩天。

2、結果

本次研究中，9例患者手術后切口愈合情況顯著，2例患者在手術6后切口局部開裂，換藥處理后在第25愈合。經過6個月的隨訪后患者的骶尾部皮膚恢復良好，未出現再次壓瘡的情況，皮膚外形平整。

3、討論

3.1骶尾部壓瘡的特點

高位截癱患者由于肢體功能發生嚴重障礙，需要長期臥床休養，因此其骶尾部骨骼凸起處很容易受到壓迫而形成壓瘡，因此骶尾部也成為了截癱患者巨大壓瘡的高發部位，如果得不到及時的治療很容易引發患者細菌感染而發生死亡。其壓瘡的主要特點在于面積較大，軟組織壞死范圍較廣，大多呈夾心狀，同時具有潰瘍面和竇道面混合出現的特征。患者的局部皮膚或軟組織還可能形成肉芽，更加容易感染各類病菌，引發各種內科并發癥。

3.2雙側臀上動脈穿支蒂四葉皮瓣修復手術的優勢

目前，在治療骶尾部巨大壓瘡的過程中，采用臀上動脈穿支皮瓣的方法已經成為最優方法之一，其切取皮瓣的范圍較大，使得皮瓣的旋轉度能夠大大增加，提高了組織移動的范圍，這樣可以應對恢復過程中張力的變化，避免切口開裂情況，有利于防止瘢痕及開裂情況的發生。其次，這種手術方法在選擇穿支血管過程中比較靈活，只要保證其中有一條穿支血管正常供血，就能夠保證局部皮膚健康。同時，皮瓣切取區域的選擇一般為組織松弛區，該區域受到的張力較小，能夠被直接縫合，避免了進一步的傷害。利用多普勒超聲技術能夠有效對皮下穿支血管的位置進行確定，提高了手術的精準性和技術含量[5]。

3.3手術中的注意事項

在修復手術的過程中，對于修復區域應采用一次性閉合處理，避免出現多次反復閉合的情況，這樣有助于皮瓣術后的成活率。同時，在圍手術期間，對于患者的營養供給、創面清理、皮瓣減壓等的適當處理也能夠有效提升治理下效果。

由于大面積壓瘡所導致的人體機能消耗量巨大，使得患者的身體營養往往難以供給，在營養狀況較差的情況不能盲目開展手術。在手術前應為患者補充適當的影響，應保證營養當中維生素、蛋白質以及纖維素等的含量，盡可能采取腸內營養供給方式，并根據患者腸道功能進行相應的調整，對便秘等并發癥重點看護，減少腸道內感染情況的發生。同時對于患者已經壞死的皮膚組織進行處理，根據細菌培養結果使用相應的抗菌藥物治療。在手術結束后應嚴格控制患者的床上活動，盡量采用俯臥位進行休息。

參考文獻：

[1]張世民，徐達傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發展與臨床應用進展[J].中國臨床解剖學雜志，2012，24（02）：228-229.

[2]盧帆，鐘雷.臀上動脈穿支皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡[J].西部醫學，2013，25（02）：254-256.

[3]劉毅，張緒生，張誠，等.褥瘡的臨床分型及手術治療原則[J].中國修復重建外科雜志，2012，21（09）：932-936.

[4]徐永清，朱躍良，李軍，等.臀上皮神經營養血管皮瓣轉位修復骶尾部褥瘡[J].中華顯微外科雜志，2011，34（01）：29-30.

[5]查選平，林勇，張彩明，等.應用臀上皮神經營養血管皮瓣修復骶尾部褥瘡13例的體會[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2012，07（11）：74-76.