等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)輸血規(guī)范化管理的實(shí)踐

許文艷 歐陽雁

摘 要：目的： 探討等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)對(duì)促進(jìn)醫(yī)院輸血規(guī)范化管理的作用，從而降低輸血相關(guān)缺陷發(fā)生率方面的成效。方法： 按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）建立本院臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理框架和考核內(nèi)容，從2013第一季度年開始每月檢查本院輸血管理質(zhì)量，遵循 PDCA循環(huán)質(zhì)量管理的原理，對(duì)臨床輸血的整個(gè)過程進(jìn)行管理，持續(xù)改進(jìn)輸血管理中存在的問題，減少輸血差錯(cuò)和事故的發(fā)生。結(jié)果： 一年運(yùn)行后全院臨床輸血管理制度更加健全；管理措施越來越豐富和完善；全院輸血質(zhì)量考核指標(biāo)明顯改善。結(jié)論：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審可以有效提高醫(yī)院輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理，使醫(yī)院臨床輸血管理目標(biāo)、方向、分工明確，層次明顯，管理體系進(jìn)一步完善、制度更加健全，醫(yī)院輸血質(zhì)量明顯改善。

關(guān)鍵詞：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審 ， PDCA，臨床輸血，標(biāo)準(zhǔn)化管理

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要措施。輸血質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，是確保臨床輸血安全的重要前提。輸血安全除了考慮血液的安全外，還要嚴(yán)密監(jiān)管實(shí)施輸血的各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟，包括制度的建立、輸血前評(píng)估、輸血申請(qǐng)、輸血相容性檢測(cè)、血液的貯存與發(fā)放、輸注過程監(jiān)護(hù)及輸血后療效評(píng)估等，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文就醫(yī)院評(píng)審中在輸血管理方面所進(jìn)行的改進(jìn)舉措進(jìn)行探討。

資料和方法

1、一般資料

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)管理制度 醫(yī)院臨床用血管理實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院臨床用血相關(guān)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化管理資料醫(yī)院臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、輸血科輸血管理制度和質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行管理資料。

2、方法

2.1加強(qiáng)臨床用血的管理，成立臨床輸血管理委員會(huì)

對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則要求，成立了臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能，院長(zhǎng)親自擔(dān)任主任委員，主管醫(yī)療工作的三位副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，成員有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、輸血科、麻醉科及開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門的負(fù)責(zé)人組成，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科和輸血科按照輸血管理工作的要求履行對(duì)全院臨床輸血的監(jiān)管工作。通過臨床輸血管理委員會(huì)的成立，起到了以下幾個(gè)方面的作用：1、貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制定了《云南昆鋼醫(yī)院臨床用血相關(guān)制度》并監(jiān)督實(shí)施；2、評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；3、定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作和改進(jìn)措施；4、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

2.2 建章立制，管理到位 編寫制定了《云南昆鋼醫(yī)院臨床用血相關(guān)制度》，建立了臨床用血的制度和流程，并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)，保證臨床用血的科學(xué)、合理、安全。

2.2.1 每年二次對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)力度和考核，做到輸血制度和流程人人過關(guān)。使工作人員掌握臨床輸血的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能和有關(guān)法律、法規(guī)，明確每個(gè)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職責(zé)，提高臨床醫(yī)護(hù)人員輸血安全意識(shí)，在工作中自覺遵守輸血相關(guān)制度和流程，保證輸血管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.2.2 加強(qiáng)輸血科的管理，制定了輸血科規(guī)章制度，操作規(guī)程，將其貫穿在工作的始終。通過采取各種有效措施落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格控制工作流程，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，為保障臨床輸血的安全打下了基礎(chǔ)。

2.2.3 加強(qiáng)輸血病歷的督導(dǎo)檢查，醫(yī)院主管部門會(huì)同輸血科定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行檢查，要求臨床醫(yī)師將輸血風(fēng)險(xiǎn)知情告知、輸血原因、輸血目的、輸注血液品種、數(shù)量、輸血過程中觀察情況及輸血后療效評(píng)價(jià)及時(shí)記錄在病歷中。每季度通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行臨床科室及醫(yī)師用血公示，用于個(gè)人業(yè)績(jī)和用血權(quán)限的認(rèn)定，對(duì)規(guī)范臨床用血起到了很好的促進(jìn)作用。

2.2.4 輸血科和職能部門加強(qiáng)臨床用血全過程的質(zhì)量監(jiān)控，特別是對(duì)輸血重點(diǎn)科室、環(huán)節(jié)及流程的檢查，切實(shí)提高臨床輸血質(zhì)量與療效。

2.2.5 輸血科發(fā)揮在臨床用血管理工作中的主導(dǎo)作用，深入臨床，加強(qiáng)與臨床科室溝通交流，積極為臨床提供輸血知識(shí)和技術(shù)服務(wù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理的用血，做到合理應(yīng)用寶貴的血液資源，不斷提高臨床輸血的療效。

2.3 建立臨床輸血質(zhì)量管理流程，遵循PDCA 質(zhì)量管理原理，成立輸血質(zhì)量管理小組，定期對(duì)臨床輸血質(zhì)量進(jìn)行考核、分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題及時(shí)整改，為臨床輸血提供強(qiáng)有力的技術(shù)支持，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，逐步提高臨床輸血質(zhì)量。

2.3.1 學(xué)習(xí)使用質(zhì)量管理工具，分析輸血管理工作中存在的問題，找出解決的方法問題。圖1為輸配血流程不規(guī)范所做的魚骨圖，從圖中可以清晰地找出輸配血流程不規(guī)范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)計(jì)劃（plan），然后計(jì)劃實(shí)施（do）、按月檢查考核（check），進(jìn)一步提出改進(jìn)措施（action）。結(jié)果一年運(yùn)行后全院輸配血流程有了較大的改進(jìn)，保證了臨床輸血的準(zhǔn)確、安全的進(jìn)行。

圖1

2.3.2質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的核心和永恒主題，是一個(gè)不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過程。為了加強(qiáng)醫(yī)院輸血質(zhì)量管理，規(guī)范臨床用血，輸血管理委員會(huì)定期分析各項(xiàng)輸血質(zhì)量數(shù)據(jù)、指標(biāo)，及時(shí)掌握輸血質(zhì)量情況，促進(jìn)輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。通過每季度對(duì)輸血質(zhì)量管理的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真分析、重點(diǎn)分析不達(dá)標(biāo)環(huán)節(jié)，制定行之有效的改進(jìn)措施，逐步完善各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，促進(jìn)輸血管理質(zhì)量的不斷提高。

結(jié) 果

表1為2012年第四季度、2013年第一季度、第二季度、第三季度、第四季度輸血管理目標(biāo)數(shù)據(jù)。

表1

從表1中可以看到，從2012年第四季度籌備制定新的輸血管理措施而未正式實(shí)行，2013年1月開始實(shí)行，醫(yī)院輸血管理的各項(xiàng)指標(biāo)改進(jìn)顯著。

討 論

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理為原則，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，極大地促進(jìn)了醫(yī)院管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和可持續(xù)發(fā)展。我院自2013年1月開始按照等級(jí)醫(yī)院要求進(jìn)行醫(yī)院輸血質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，在主管院長(zhǎng)為首的臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，業(yè)務(wù)主管部門、質(zhì)量主管部門、醫(yī)療、護(hù)理、輸血科人員共同參與，建立了一套行之有效的質(zhì)量管理體系并認(rèn)真貫徹落實(shí)，各項(xiàng)輸血管理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)不斷改善，收效明顯，充分體現(xiàn)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)輸血管理的促進(jìn)作用。在今后的工作中，醫(yī)院輸血管理委員會(huì)將繼續(xù)秉承“安全、合理、科學(xué)、有效的用血理念，不斷找問題、找差距，把醫(yī)療質(zhì)量作為一個(gè)永恒的主題，始終貫穿在輸血工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，保證臨床用血的安全、科學(xué)、有效。

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