當(dāng)下公立醫(yī)院緣何難以回歸公益性

王云嶺 高鑒國

內(nèi)容摘要 公立醫(yī)院回歸公益性的命題起源于政府和公眾對公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿，從理論源頭來說，則是衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位要求和西方個人主義、平等主義思想的影響。然而，由于人們常常把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供者的公益性相混淆，因而在公立醫(yī)院公益性問題上有諸多誤解，常常把載體理解為主體。而通過對于福利性和公益性的辨析可以發(fā)現(xiàn)，無論是接受個人主義、平等主義的哲學(xué)理念，還是以儒家家庭主義為理論基礎(chǔ)，在現(xiàn)有體制下，公立醫(yī)院都不可能具有公益性，因而回歸公益性就無從談起。

關(guān) 鍵 詞公立醫(yī)院公益性衛(wèi)生事業(yè) 醫(yī)改 偽命題

作者 1王云嶺，山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院博士后、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授;2高鑒國，山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。（濟南 250012）

長期以來，中國公立醫(yī)院的管理和運行問題多多。某種意義上，這是造成當(dāng)前諸多醫(yī)患關(guān)系問題以及民眾看病難、看病貴的重要原因。新醫(yī)改顯然試圖通過讓公立醫(yī)院回歸公益性來解決這些問題，然而，這一改革方向未能洞見到當(dāng)前體制與公立醫(yī)院回歸公益性的不相容性。本文試圖詳解這種不相容性，論證當(dāng)前體制下公立醫(yī)院為何難以回歸公益性，嘗試提出公立醫(yī)院可能的改革方向。

公立醫(yī)院回歸公益性命題的緣起

公立醫(yī)院回歸公益性的命題是對公立醫(yī)院改革內(nèi)容和方向的一個說明。這個命題的提出顯然與政府和公眾對公立醫(yī)院現(xiàn)狀的不滿直接相關(guān)。對公眾來說，伴隨著20多年醫(yī)療衛(wèi)生改革而來的，是個人醫(yī)療負擔(dān)越來越重;對于政府來說，公立醫(yī)院中醫(yī)患關(guān)系日益惡化，醫(yī)患糾紛不斷增加，公立醫(yī)院已經(jīng)成為社會矛盾的集中爆發(fā)地。因此必須進行公立醫(yī)院改革。

公立醫(yī)院如何改革？政府對這一問題的思考與其對衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位直接相關(guān)。中共中央、國務(wù)院1997年1月15日發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出了“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”的觀點，明確提出“政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負有重要責(zé)任”。這是中央政府對衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的一次明確的倫理界定。此后這一界定一直是衛(wèi)生事業(yè)改革的重要依據(jù)。

然而，當(dāng)時正在進行的衛(wèi)生改革卻沒有達到預(yù)期目的，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生工作薄弱;藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域秩序不規(guī)范;以農(nóng)民為主的大多數(shù)人口失去醫(yī)療保障（農(nóng)村合作醫(yī)療破產(chǎn)卻沒有其他保障替代），醫(yī)藥費用上漲過快，居民個人醫(yī)療負擔(dān)過重等。一句話，老百姓“看病難、看病貴”的問題不但沒有得到緩解，反而愈演愈烈。這造成了社會的不滿情緒，到2005年，官方和民間都出現(xiàn)了對前兩個階段衛(wèi)生改革工作的批評聲音，如葛延風(fēng)認為，“從總體上講，改革是不成功的”[1]。顧昕也說，“總體來說，20多年來的醫(yī)療體制改革是不成功的，這集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超常快速增長、醫(yī)療費用負擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降、醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等”[2]。新一輪的衛(wèi)生改革勢在必行。

新一輪的衛(wèi)生改革開始于2009年，也被稱為新醫(yī)改。在此之前的2006年6月30日，國務(wù)院常務(wù)會議決定成立由國家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭、14部委（后增加到16部委）組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，負責(zé)研究新醫(yī)改的總體思路和政策措施。2009年3月，國務(wù)院先后發(fā)布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）的通知》（以下簡稱《方案》），標(biāo)志著新醫(yī)改的全面啟動。在這兩個中央文件中，公立醫(yī)院改革成為2009～2011年重點抓好的五項改革內(nèi)容之一。而在關(guān)于公立醫(yī)院改革的方向上，公立醫(yī)院被要求回歸公益性。

為什么要讓公立醫(yī)院回歸公益性？從思想源頭來說，主要有兩個：一個就是中央對衛(wèi)生事業(yè)的倫理定位，另一個就是西方個人主義、平等主義思想的影響。20世紀下半葉以來，受羅爾斯正義論的影響，許多西方國家都堅信，疾病會影響一個人在社會上競爭與發(fā)展的機會公平性。為了保證機會的公平，政府有義務(wù)向每一個患病的公民提供及時、有效的醫(yī)療服務(wù)，這種服務(wù)的獲得不應(yīng)受到公民的個性身份特征，特別是經(jīng)濟狀況的影響。這種源于羅爾斯正義論的公平觀念經(jīng)丹尼爾斯的闡釋，成為西方醫(yī)療正義理論的主流思想，并被中國學(xué)者廣泛接受。近些年來此類觀點常常見于中國學(xué)者的論述，如李玲認為，健康公平是起點公平、機會公平的重要標(biāo)志。[3]張瑞宏認為，保證居民在健康水平上的公平是一個國家、一個政府的應(yīng)盡職責(zé)。[4]郭永松更是明確地說：“解決衛(wèi)生服務(wù)公平性問題的實質(zhì)就是要達到人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)，從長遠來看，就是要構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、各類性質(zhì)的單位和機構(gòu)一體、全體國民參加的衛(wèi)生保障體系，在這個體系里，所有的人都能享受政府埋單的基本醫(yī)療服務(wù)，同等的需要給予同等的服務(wù)。”[5]考慮到中國政府在過去60多年社會發(fā)展中剝奪農(nóng)村的策略導(dǎo)致的嚴重城鄉(xiāng)差距，以及近些年來社會貧富分化的日益嚴重，這種基于自由主義哲學(xué)的平等主義思想就更加具有廣泛的市場。而經(jīng)驗數(shù)據(jù)似乎也非常支持這種平等主義的看法。2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，中國仍有相當(dāng)比例的家庭缺乏足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力。該次調(diào)查的出院病人中有36.8%的病人未痊愈而自己要求出院，其中有54.5%（其中，城市占52.4%、農(nóng)村占55.1%）是由于經(jīng)濟困難或花費太多（經(jīng)濟原因）。另外，調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院比例達到25.1%（其中，城市占26%、農(nóng)村占24.7%），因為經(jīng)濟困難而未住院的占到70.3%。這些數(shù)字說明，即使到2008年，中國仍然有37.6%（因經(jīng)濟原因出院者比例20.06%，加上因經(jīng)濟原因未住院者比例17.6%）以上的人口沒有足夠的醫(yī)療服務(wù)購買力，占到全國人口的三分之一強。而許多勉強有醫(yī)療服務(wù)購買力的家庭則常常因病致貧。

在這種情況下，一些政府官員和學(xué)者一致認為，作為由政府或者集體經(jīng)濟組織出資的公立醫(yī)院未能很好地承擔(dān)起國家和社會所賦予的社會責(zé)任，淡化了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，因此應(yīng)該對其實施改革，讓其回歸公益性。《意見》明確提出：“推進公立醫(yī)院管理體制改革。從有利于強化公立醫(yī)院公益性和政府有效監(jiān)管出發(fā)，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式。”而《方案》則更具體地說：“抓好這五項改革，目的是從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民沒有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)長期薄弱的狀況，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性，有效解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，為全面實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的長遠目標(biāo)奠定堅實基礎(chǔ)。”顯然，讓公立醫(yī)院回歸公益性，被當(dāng)成了解決當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所面臨的矛盾和問題的靈丹妙藥。