尼膜同對動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的效果

鐘麗麗 李春霞

摘要： 目的： 觀察尼膜同對治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的療效。方法： 將220例蛛網膜下腔出血患者隨機分為尼膜同治療組（110例）和對照組（110例）。兩組均給予降顱內壓、止血、對癥等常規治療，治療組同時給予尼膜同持續微量泵靜脈注射，連用14d后改用尼膜同口服。結果：治療組腦血管痙攣的發生率較對照組低，兩組比較（PO.05），差異無統計學意義。結論：尼膜同能降低SAH的腦血管痙攣發生率，且不增加再出血的危險，在SAH治療中有較好療效，臨床應用安全。

關鍵詞： 蛛網膜下腔出血；尼膜同；腦血管痙攣；再出血；療效

顱內動脈瘤破裂出血是引起蛛網膜下腔出血（ subarachnoid hemo rrhage， SAH ）最常見的原因。一旦發生SAH， 則有30%～90% 發生腦血管痙攣（ cerebral vasospasm， CVS）的可能[1]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subaradmoidhemorrhage，SAH）后進入蛛網膜下腔內的血液能導致顱內動脈收縮與擴張功能失調，產生持續性的動脈收縮狀態，即腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）。CVS是動脈瘤性SAH患者死亡和殘疾的主要并發癥之一，常在發病后3 d出現，5～14 d達高峰[2]。近兩年我們應用尼膜同治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦血管痙攣，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性調查分析了我院2011年6月至2013年6月住院治療的220例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者， 所有患者全部經頭部CT和腰穿檢查證實， 并按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各110例。治療組男62例， 女48例；年齡42～68歲，平均（50.56±12.32）歲；對照組男60例， 女50例；年齡42～68歲，平均（52.13±11.24）歲。兩組患者性別、年齡、臨床表現等比較，經統計學處理無顯著差異（P

表1 兩組患者臨床癥狀發生率比較

1.2 腦血管痙攣的診斷依據[3]：（1）出現頭痛等顱內壓升高癥狀；（2）出現偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經系統定位體征；（3）意識障礙呈波動性變化或進行性加重；（4）臨床癥狀經治療或休息好轉后出現惡化或進行性加重；（5）不明原因高熱不退；（6）有證據排除再出血，腦積水，嚴重代謝障礙，電解質紊亂等；另SAH再出血診斷依據[4]：（1）病情好轉的情況下突然發生劇烈頭痛，頻繁嘔吐，意識惡化，瞳孔不等， 眼底出血。（2）CT掃描發現新的高密度影像。（3）腦脊液有新鮮出血。療效判斷標準，治愈：臨床癥狀全部消失，腦膜刺激征陰性。好轉：治療后癥狀明顯好轉，留有輕微頭痛或肢體癱瘓。惡化：病情加重，留有嚴重神經功能缺損。

1.3 方法

治療方法：對照組給予絕對臥床休息4周，脫水降低顱內壓，控制血壓，抗纖溶、止血及鎮靜止痛、通便、防治應激性潰瘍、維持水電解質平衡以及生命體征監測等綜合治療。治療組在上述常規治療基礎上，加用德國拜耳公司生產的尼膜同注射液（10mg/50m1），用微量泵持續靜脈推注（速度5ml/h），血壓波動時可調整尼膜同靜注速度，連用14d后改用口服尼膜同60mg，3次/d，連用7-14d。

1.4 觀察指標：觀察兩組患者臨床癥狀緩解率、CVC的發生率。

1.5 統計學方法：所得的數據輸入電腦，應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用x2檢驗確定差異的顯著性。

2.結果

2.1 兩組患者臨床癥狀緩解率比較，見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀緩解率比較，n（%）

由上表可見，治療組患者的臨床癥狀緩解率較對照組明顯增加，兩者比較（P<0.01），差異有統計學意義。

2.2 2周內兩組患者CVC發生率比較，見表3。

表3 2周內兩組患者CVC發生率比較

由上表可見，治療組患者CVC發生率較對照組明顯減少，兩者比較（P<0.01），差異有統計學意義。

3.討論

3.1 蛛網膜下腔出血患者發生腦血管痙攣的原因分析

蛛網膜下腔出血后大量Ca2+由細胞外進入細胞內，激活一系列生物反應，引起平滑肌興奮收縮是蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的主要理論之一。血液進入蛛網膜下腔后釋放血管活性物質如兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素、內皮素（ET）等與平滑肌細胞上的特定受體結合，引起肌細胞內相應的變化，導致平滑肌收縮；造影劑注射，手術中微導管及導絲對血管壁刺激，均可導致血管痙攣。因此，有效地防治繼發性腦血管痙攣是SAH治療的關鍵。

3.1 尼膜同能有效減少蛛網膜下腔出血患者腦血管痙攣的發生率

尼膜同其活性成分是尼莫地平，是一種高選擇性作用于中樞神經系統的鈣離子拮抗劑，可抑制鈣離子進入細胞內，使細胞內鈣濃度保持在一定水平， 促使平滑肌松馳， 血管擴張、血流增加， 對腦血管的作用尤為突出， 可與中樞神經的特異受體相結合， 該特異性使本品能有效的預防和治療因蛛網膜下腔出血所引起的腦血管痙攣造成的腦組織缺血性損害， 抑制血管平滑肌細胞外鈣離子的內流， 對離體或體內的腦動脈、正常或缺血的腦動脈均有擴張作用。是目前公認的治療CVS 的有效藥物，它能選擇性地作用于腦血管平滑肌，而對外周血管的作用很小，對血壓的影響不大[3]。另外，尼莫地平還可提高組織對缺血、缺氧的耐受性， 改善病灶周邊缺血區腦組織的代謝功能， 具有抗血管痙攣、抗局部缺血作用。其次，尼莫地平呈脂溶性， 容易透過血腦屏障， 能選擇性作用于腦血管， 抑制血管平滑肌收縮， 并能對抗5- 羥色胺的縮血管作用及通過減少血小板、血栓素的釋放， 增加腦血流量， 對大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，能有效預防和解除各種因素導致的腦血管痙攣，故能促進腦功能的恢復[4、5]，改善患者的臨床癥狀 。因此，使用尼莫同組與不使用尼莫同組治療CVS 的療效和預后的對照研究表明治療組在癥狀改善、神經功能缺損的恢復方面均優于對照組。

3.3 尼膜同使用時的注意事項及護理

（1）尼莫同注射液含有對血管刺激性的乙醇，應選擇深靜脈置管并與其他藥液同時輸入。（2）嚴密觀察患者血壓等變化，尼莫同對腦血管有選擇性作用，但也能擴張外周血管，若輸注速度過快，患者會出現血壓過低或面色潮紅。因此，使用尼膜同靜脈注射時，應從小劑量開始，根據血壓及時調整泵入速度，而且應足量、足療程。一般開始2h以2.5ml/h微泵注入，如血壓無明顯下降，增加至5ml/h微泵持續靜脈注射。若輸注過程中收縮壓小于100mmHg時應停止輸注。（3）定期進行肝腎功能及心電圖等各項檢查，以觀察臟器功能。

參考文獻：

[1]李棟良，黃光富，馮海龍.動脈瘤性蛛網膜下腔出血致腦血管痙攣診治進展[J].實用醫院臨床雜志，2008，5（4）：136-138.

[2]何晟，柯開富.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的藥物治療[J].國際腦血管病雜志，2012，20（3）：198-203.

[3]林百喜，武衡，陽綱要，謝明.動脈瘤性蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的原因分析及治療[J].中國現代醫學雜志，2009，19（5）：764-767.

[4]曾桄倫.蛛網膜下腔出血早期應用尼膜同治療的臨床研究[J].實用神經疾病雜志，2004，7（3）：5-7.

[5]張俊星，鮑春梅.尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣療效研究[J].河北醫藥，2008，30（1）：48-50.