小切口無支架輸卵管復通術113例臨床分析

陶小君等

摘 要：目的：輸卵管絕育復通術后妊娠率與復通方法、受術者時年齡、吻合部位、術后輸卵管長度和手術后妊娠時間的關系。方法：回顧我站117 例輸卵管絕育后行小切口無支架輸卵管復通術的妊娠情況， 從手術年齡、吻合部位、術后輸卵管長度和手術后妊娠時間進行對比分析， 特別是對輸卵管絕育復通術的施行方法對妊娠效果的影響進行重點分析。 結果： 妊娠率89.9 %。35歲以下妊娠率達92%，明顯增高。結扎部位在峽部-峽壺部術后妊娠率明顯高于傘部-壺腹部。術后輸卵管長度>5cm妊娠率明顯降低 ，術后1年以內妊娠率明顯增高。結論：結扎方法、結扎部位、術后輸卵管長度、妊娠時間均影響輸卵管復通術后的妊娠率。

隨著我國計劃生育政策不斷改變， 輸卵管結扎后因子女夭折或再婚后符合有關政策要求生育者， 需要施行輸卵管復通手術。自2002 年1 月至2015 年1 月， 作者對117 例絕育術者實施輸卵管復通術， 臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1 .1 一般資料 來源于輸卵管結扎后持有市級同意復通證明在本站施行手術的對象。

1 .2 方法 受術者按婦科腹部手術常規術前準備，婦科檢查、白帶常規、陰道分泌物支原體衣原體檢查、血尿常規、肝腎功能、出凝血時間、心電圖、子宮附件B超，必要時行血液激素水平測定（FSH 、LH 、PRL 、E2 、P 、T）， 以了解生殖內分泌功能，無禁忌癥者。 在月經干凈3 ～ 7 天內手術。手術選用硬膜外麻醉， 術前常規消毒外陰、陰道、插雙腔導管于子宮腔， 雙腔管體外端接通水導管， 以備術中輸卵管通液。手術時取下腹恥骨聯合上橫切口約2- 3cm ， 依次切開腹壁各層， 食指與指板提出輸卵管置于術野， 辨認阻塞部位， 兩把組織鉗分別鉗夾阻塞部位遠近端約2 厘米處之輸卵管系膜， 盡可能選擇無血管區， 阻塞部（結扎部）漿膜下注入生理鹽水， 使輸卵管與漿膜充分分離， 切開被膜并游離輸卵管約1cm ， 使用顯薇手術器械，切除輸卵管疤痕組織， 此時從雙腔管通液， 見近端切口有液體溢出， 示近端輸卵管暢通。 0/ 6 無損傷縫合線間斷縫合黏膜與肌層3-4針，按縫合順序：第一針3點，第二針3、9點，第三針12點。0/6 絲線縫合漿膜層， 宮腔通液， 見傘部液體溢出， 示輸卵管暢通，術中用生理鹽水沖洗手術野， 保持輸卵管濕潤， 忌用紗布擦拭輸卵管，以防輸卵管水腫。同法處理對側。關腹時置低分子右旋糖酐500ml+慶大霉素16 萬單位+地塞米松10mg 于腹腔防粘連。

1.3、術后處理：術后囑麻醉恢復后盡早做翻身、下床活動，避免腹腔內粘連， 常規使用抗生素3 ～ 5 天， ， 第5 天腹部傷口拆線，。

1.4 輸卵管通暢標準 0.9 %NS 20mL 與慶大霉素16 萬U +地塞米松5mg +α-糜蛋白酶4000U+2 %利多卡因2mL 緩慢注入（雙腔硅膠通液管），無阻力， 液體無外溢， 病人無特殊不適為通暢， 如注入6 ～ 8mL 即有阻力為不通。術后首次月經干凈3 ～ 7d 內行輸卵管通液術。

2、結果

2.1術后輸卵管通液通暢114例（97.44%），不通暢3例（2.56%）

2.2妊娠結局隨訪：隨訪109 例，失訪8例，妊娠98 例（包括流產），無異位妊娠。

受孕率89.9 %。

2.3手術時年齡與復通術后的關系

從表1 可以看出， 25～ 30 歲與31 ～ 35 歲兩個年齡組的術后妊娠率無明顯差異， 36 歲以上的婦女， 妊娠率77%。

表1 年齡與復孕術后妊娠的關系

2.4輸卵管吻合部位與手術后妊娠率的關系

表2 輸卵管吻合部位與妊娠的關系

峽-峽部吻合后妊娠率（98.67 %）較壺腹-壺腹部、峽-壺腹部、壺腹-傘部吻合后妊娠率高， 。

2 .5 輸卵管的長度對再妊娠的影響

表3 吻合后輸卵管長度與復孕術后妊娠關系

結扎時切除或破壞的輸卵管越長， 對輸卵管的解剖生理功能影響越大， 輸卵管復通術后的妊娠率越低。

2 .6 術后妊娠率與術后妊娠時間的關系

術后3個月內妊娠17 例（15.59 %）， 6 個月內妊娠54 例 （49.54 %）， 12 個月內妊娠 86例（78.90 %）， 24 個月內妊娠93 例（91.75 %）， 最長為5 年妊娠。

3 討 論

3.1、影響輸卵管復通的成敗因素有很多，如結扎的部位與方法，手術者掌握吻合術的熟練程度有很大的關系， 輸卵管復通術是一細致、耐心的手術， 操作時務必要細心、輕柔、準確。特別要注意輸卵管的準確對位和嚴密縫合，避免損傷血管， 保證血供， 利于輸卵管功能恢復【1】。手術時避免對輸卵管的刺激， 尤其對輸卵管內膜的刺激， 減少損傷， 對術后輸卵管的功能恢復至關重要。

3.2 防止輸卵管吻合口粘連和狹窄是提高術后妊娠率的關鍵。吻合術失敗的主要原因之一是感染和粘連。小切口不保留支架有以下幾個優點：①放置支架于管腔10余日，對管腔黏膜，肌層是一種異物刺激，易引起輸卵管白細胞浸潤，纖毛細胞減少，纖維素和膠質形成，促使管腔內纖維化和粘連，②用腸線做支架下取出，任其吸收更易發生輸卵管阻塞和感染，③支架留置在腹腔外易引起感染，損傷，阻塞，避免拔支架時的痛苦，恐懼，及支架斷裂等意外發生的不利因素。關腹時置低分子右旋糖酐250ml +慶大霉素16 萬單位+地塞米松5mg 于腹腔， 以防粘連， 術后盡早下床活動，常規選擇性使用抗生素。

3.3吻合術的要求 術中采用顯微外科手術器械， 吻合時要求輸卵管對合整齊， 不扭曲【2】。若峽-壺部吻合時， 管徑相差懸殊， 則遠端輸卵管平切， 近端輸卵管斜切， 以使管徑相等【3】， 術中用生理鹽水沖洗手術野， 保持輸卵管濕潤， 忌用紗布擦拭輸卵管，以防輸卵管水腫， 手術要求操作熟練， 穩、輕、快， 一般手術時間不應太長， 盡量減少對輸卵管的刺激，對減少術后并發癥， 提高受孕率均很重要【4】。因此，手術操作的熟練程度及技巧， 將直接影響手術的成功率 。

參考文獻：

1、絕育術后顯微外科輸卵管復通術的臨床分析 陳福英 四川醫學 2014年第4期

2、李斌，魯華，王麗英. 絕育術后腹腔鏡輸卵管復通術31例報告[J].中國微創外科雜志，2007，（11）：2007.11.028.

3、付長賢. 輸卵管峽部結扎術后行復通臨床效果分析[J].中國計劃生育學雜志，2012，（11）：778-779

4、吳承彬 吳敬 輸卵管吻合成功率與輸卵管結扎部位的關系研究 《現代診斷與治療》2014年第2期