膽囊切除三種手術(shù)方法的臨床價值比較

陰紅明 朱秋秋 王濤武 梁庭明

摘要：目的： 評估膽囊結(jié)石傳統(tǒng)剖腹膽囊切除、小切口膽囊切除和四孔腹腔鏡膽囊切除三種手術(shù)方法的價值。方法： 回顧性分析近四年來90例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，每組30例。結(jié)果： 傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)手術(shù)時間平均71 min ，術(shù)后住院平均11d 切口長10-14cm術(shù)后膽瘺、感染、出血、殘石等并發(fā)癥 例。小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除術(shù)上述數(shù)據(jù)明顯低于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)。結(jié)論： 提示后二種手術(shù)方法均是目前治療膽囊結(jié)石的常用方法，微創(chuàng)手術(shù)是今后外科發(fā)展的方向。

為對比膽囊傳統(tǒng)剖腹切除[1]、小切口膽囊切除和腹腔鏡膽囊切除 [2]三種手術(shù)方法的優(yōu)缺點。，對2011年2月-2015年2月所完成的膽囊手90例，每組選擇30例，對90例患者病歷資料進行回顧性分析。

1、資料和方法

1.1 一般資料

選擇90例患者，男43例，女47例，年齡18-73歲（平均48.5歲）。三組術(shù)前依據(jù)病史、體征和超聲檢查明確診斷，CT、MRI和膽囊造影不列為常規(guī)檢查項目，急診手術(shù)排除在外。術(shù)前禁食6-12小時，入室后開放靜脈，監(jiān)測血壓，心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳行氣管插管全身麻醉。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)剖腹切除術(shù)取上腹部探查或肋緣下斜切口，一般長10-14cm。

1.2.2小切口膽囊切除術(shù)取腹直肌切口，長3-5cm寧上勿下，寧右勿左。

1.2.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)按常規(guī)打4個孔人工氣腹下進行手術(shù)。

1.3傳統(tǒng)剖腹切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)、四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)和單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。各組的具體手術(shù)原因、術(shù)式見表1

表1 膽囊切除術(shù)的病因及術(shù)式

1.4 觀察指標 觀察術(shù)后恢復(fù)情況，服用用止痛劑情況、導(dǎo)尿例數(shù)、最高體溫、幾天后下床活動，手術(shù)、術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥[5] [6]等指標。

2.結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)30例患者中，手術(shù)時間平均55min，切口長10-14cm，術(shù)后用止痛劑22例 ，導(dǎo)尿18例，術(shù)后發(fā)生膽瘺、感染、出血、殘石等并發(fā)癥7例，手術(shù)住院平均11天。

2.2 行小切口膽囊切除術(shù)30例患者中，手術(shù)平均42min切口長3～5cm術(shù)后用止痛劑13例，導(dǎo)尿10例，術(shù)后感染，殘石等并發(fā)癥 5例，手術(shù)住院平均6天。

2.3 行四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)30例患者中，手術(shù)時間平均43min，切口長2-3cm術(shù)后用止痛劑9例，導(dǎo)尿 4例，術(shù)后膽瘺，感染、出血、殘石等并發(fā)癥4例（6.7%），手術(shù)住院平均4天。

對于不同手術(shù)方式使用止痛劑和導(dǎo)尿的比較采用x2 檢驗，通過兩兩比較，結(jié)果小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)后服用止痛劑次數(shù)少于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)后導(dǎo)尿次數(shù)少于剖腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)（表2-4）。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況

表3 手術(shù)、住院時間

表4 術(shù)后并發(fā)癥

3討論

3.1傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)有100年歷史，實踐證明是治療膽道疾患的有效方法。其手術(shù)適應(yīng)證寬，術(shù)中遇到特殊情況容易被發(fā)現(xiàn)，且能滿意地地因外理。膽道系統(tǒng)危重急病癥應(yīng)首選剖腹膽囊切除術(shù)。本術(shù)式切中長，損傷較大，術(shù)后痛苦較多，恢復(fù)慢。再者剖腹膽囊切除術(shù)用于急診和危重病例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]；這也是它的傳統(tǒng)地位受到挑戰(zhàn)的原因之一，為了減少膽道損傷[8]和結(jié)石殘余的發(fā)生，每位外科醫(yī)師都應(yīng)認真做好每例膽囊切除術(shù)

3.2小切口膽囊切除自Dubois等[3] 1982年首次報道以來 ，目前在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用。受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的啟發(fā)，1994年5月學(xué)者用部分腹腔膽囊切除術(shù)器械，行小切口直視下膽囊切除術(shù)，效果良好。采用腹部小切口膽囊切除術(shù)以來，其切口僅3～5 CM ，故有手術(shù)損傷小、恢復(fù)快[4] 、痛苦少、住院時間短、切口感染率并發(fā)癥極少等優(yōu)點，所以其發(fā)展很快，很多醫(yī)院已有上千例經(jīng)驗[5] 。本法住院費用明顯低于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，值得在基層醫(yī)院推廣。

3.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種高新科技，適用于無手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病，已被證明它是最少發(fā)生并發(fā)癥的治療良性膽囊疾病的最合適的手術(shù)方法[9] [10]。在國內(nèi)外很多地區(qū)和醫(yī)院已成為治療膽囊結(jié)石的主要手段。目前60%-90%的膽囊結(jié)石患者系采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成的。LC手術(shù)時間最短25min術(shù)后住院最短2天，效果良好。但開展此項新技術(shù)的醫(yī)院在設(shè)備、條件及醫(yī)生的技術(shù)水平方面應(yīng)有相當高的要求。，腔鏡組在手術(shù)時間、切口長度、出血量及住院天數(shù)均短于或少于傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)。

3.4隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹壁無瘢痕手術(shù)成為人們追求的新的目標?，F(xiàn)開展的單孔腹腔手術(shù)是在緊跟當今世界微創(chuàng)外科發(fā)展趨熱，在他人的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)有的技術(shù)條件進行改變開展的。在達到腹壁無瘢痕的同時，技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險均大為降低，可望成為有前途的腹壁無瘢痕化手術(shù)入路。首先，筆者對現(xiàn)有的手術(shù)器械進行了改良，將鈦夾鉗改良為加長的直角鈦夾鉗，膽囊固定鉗亦加長且使其頭端略成弧形.電凝鉤裸露部分延長且略成弧形，陶瓷頭部縮短縮小，避免購買國外的全關(guān)節(jié)手術(shù)器械.同時使用原有的整套腹腔鏡.這樣就利用了現(xiàn)有設(shè)備，不需要添加額外復(fù)雜、昂貴的設(shè)備。其次.改變患者的體位，讓患者處截石位，術(shù)者站在患者的下部.而持鏡者站在患者的左側(cè)位.同時準備2根腹腔鏡及兩把鈦夾鉗，解剖出膽囊三角后.直接從5mmtrocar進入5mm鈦夾鉗處理膽囊動脈.若膽囊管較細亦可同時用5mn鈦夾鉗夾閉.若不能夾閉，則從5mmtorcar進入5mm腹腔鏡，10mmtrocai進入大號直角鈦夾夾閉膽囊管，然采用常規(guī)腹腔鏡膽囊切除法切除膽囊。本組49例單孔IC只在臍部作2mm弧形切口.術(shù)畢重建臍部.因為手術(shù)瘢痕會被臍孔的皺襞所掩蓋，所以患者體表無明顯手術(shù)瘢痕，術(shù)后腹壁無瘢痕效果明顯。因臍部是腹壁最薄弱的部位.因此經(jīng)臍穿刺減輕了腹部的損傷，避免了劍突下腹壁肌肉的穿透傷，從而減輕了術(shù)后傷口的疼痛.患者能早期下床活動、早日康復(fù).減少了住院時間及費用.加快了病床的周轉(zhuǎn)，充分利用了資源。筆者手術(shù)中避免常規(guī)腹腔鏡時將紗布條置入腹腔，如有少許積液就用吸引器吸引干凈.這樣既節(jié)約了時問又避免了紗布條對腹腔視野的干擾。同時單孔LC是將膽囊三角、膽囊床及腹腔探查完畢.最后取出膽囊。而常規(guī)IC取出膽囊后一般還要冉進行探查，這樣就簡化了手續(xù)，且臍部切口稍大，取出膽囊要容易很多，不會因擠壓致滲液流入腹腔，特別是對結(jié)石較大或充填型結(jié)石患者，優(yōu)勢明顯。臍部切口縫合更加直接容易，故手術(shù)時間亦短。隨著器械的配套及術(shù)中配合的熟練。單孔LC手術(shù)時問會進一步縮短.對患者打擊更小.較常規(guī)LC更加微創(chuàng)。

單孔腹腔鏡要解決的關(guān)鍵問題是兩手器械相互干擾.漏氣及器械與光源平行狀態(tài)問題。國外已生產(chǎn)出了腹腔內(nèi)的全關(guān)節(jié)術(shù)器械。據(jù)悉.在最近召丌的美國克利夫蘭醫(yī)療clevejandclinic）2008醫(yī)學(xué)創(chuàng)新高峰會議上.該醫(yī)療集團公布了他們選出的年度10大醫(yī)療創(chuàng)新器械和治療技術(shù)，單孔腹腔鏡技術(shù)就位列其中。我院現(xiàn)在還沒有全關(guān)節(jié)于術(shù)器械.為了克服兩手相互干擾及漏氣問題.筆者將左手的固定器械和右手操作器械設(shè)計成不等長，使兩手不在同～平面上.同時將10mtrocar穿刺孔放在正中問，2個5mmtrocar吩別存兩邊稍上方形成三角關(guān)系，且能根據(jù)需要變換三角關(guān)系，同時注意trocar的穿刺深度。這樣就既克服兩手相互干擾，義避免了漏氣，也便于操作。若操作時將右手的抓式改為握式.則操作起來更得心應(yīng)手。由于器械與光源從同一孔道進入，操作時成半行狀態(tài).解剖三角時無法看清電凝鉤，所以.筆者將電凝鉤裸露部分延長且旱弧形，陶瓷頭部縮短縮小.同時使用頭端可彎曲的電予腹腔鏡，可改變光源的方向。這樣就解決了因平行光源引起的器械遮擋顯露問題。用鈦夾鉗在與膽囊管呈平行狀態(tài)時放置鈦夾一般不易成功，而用改良的直角鈦夾鉗處理問題就迎刃而解了。

單孔LC和常規(guī)LC是今后外科發(fā)展的方向，自各自有一定的適應(yīng)證范圍且所占比重會越來越人。

參考文獻：

[1]吳在德.吳肇漢.外科學(xué)[M].第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.570-571。

[2]朱江帆.腹擘無瘢痕手術(shù)，中國微創(chuàng)外科雜志.20099（1）：56—58.

[3]鄭民華.張卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評價.中國實用外科雜志，200吼29（1）：33—34

[4]周曉娜.張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和愿望，中國實用外科雜志.200R29（1）：42—43

[5]張忠濤.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡外科雜志.2008l3（4）：3l4.

[6]石景森.膽囊切除術(shù)后癥狀依然存在的原因與對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2002，（1）：121.

[7]朱明煒，唐大年，曹金鐸，等.開腹膽囊切除術(shù)致膽管損傷的防治[J].中國實用外科雜志，1999，19（8）：477-479.

[8]夏穗生，田雨霖，譚毓銓，等主編.腹部外科手術(shù)經(jīng)驗文集[M].第1版.沈陽：沈陽出版社，1995.85-89.

[9]王廣義.譚毓銓.醫(yī)源性膽管損傷的防治進展[J].中國實用外科雜志，1999，19（8）：497-499.

[10]胡建昆， 周總光， 陳志新. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對機體免疫功能的影響[J].中華胃腸外科雜志， 2004，7（3）：242-243.