CRRT成人危重患者抗生素劑量調整進展

溫坤

抗生素在接受腎臟替代治療危重患者體內藥代動力學十分復雜[1]，近年國外研究對CRRT成人危重患者抗生素藥物劑量調整的推薦[2]見表1。

表1、常用抗生素在接受CRRT成人危重患者的劑量調整

注：均為靜脈給藥劑量，除非另有說明。這些推薦均假定超濾速率為1L/h且無殘余腎功能。a 推薦負荷劑量為萬古霉素15-20mg/kg，左氧氟沙星為500mg。

碳青霉烯類 亞胺培南與西司他丁在腎功能正常的患者具有相似的藥動學特點，但兩種藥物均可在腎功能不全者體內蓄積，西司他丁蓄積水平相對高。為保持CRRT期間亞胺培南谷濃度約2mg/L，推薦給藥劑量250mg q6h或500mg q8h。更高的給藥劑量（500mg q6h）可能適用于亞胺培南相對耐藥者（MIC≥4mg/L）。

美羅培南對大多數敏感菌的MIC低于4mg/L，許多研究對美羅培南治療CRRT患者的藥動學進行了分析，不管采用何種CRRT模式，美羅培南1g q12h可在大多數患者達到約4mg/L的谷濃度。對較敏感的菌株，美羅培南500mg q12h亦可能有效。

β-內酰胺酶抑制劑復合制劑 哌拉西林可被CRRT的任何模式清除。哌拉西林他唑巴坦2g/0.25g q6h的給藥劑量預計可使大部分給藥間期藥物谷濃度高于多數敏感菌MIC。對接受CVVHD或CVVHDF的患者，應考慮加大藥量至哌拉西林他唑巴坦3g/0.375g以治療相對耐藥的病原體感染，如銅綠假單胞桿菌。此外，對于長期接受哌拉西林他唑巴坦治療的無殘存腎功能的CVVH患者，是否存在他唑巴坦蓄積尚不明確。

頭孢霉素類及氨曲南 以頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟及氨曲南為例，除頭孢曲松外，這些β-內酰胺類經腎清除并可在腎功能障礙者體內蓄積，在CVVHD或CVVHDF中清除相當于30-50mL/min的肌酐清除水平，而在CVVH中較低。如果是為維持危重病患者全部給藥間期藥物有效治療濃度，常規劑量即可，無需進行劑量調整。頭孢吡肟1g q12h適于大多數CVVH患者，2g q12h適于CVVHD及CVVHDF患者。已證實頭孢曲松在CVVH患者的清除率相當于腎功能正常患者的清除率，故無需對CRRT患者進行劑量調整。

萬古霉素 萬古霉素是中等分子量的抗生素，不易被普通透析清除，但可被CRRT有效清除。在腎功能不全者，推薦萬古霉素15-20mg/kg負荷劑量。萬古霉素在CVVH患者中的維持劑量從500mg q24h至1500 q48h不等。對于CVVHD或CVVHDF患者，推薦萬古霉素維持劑量1-1.5g q24h。

利奈唑胺 腎衰竭患者不需調整劑量，利奈唑胺600mg q12h可使血清藥物谷濃度高于4mg/L，即敏感葡萄球菌MIC上限。不論接受哪種CRRT的患者都不需調整利奈唑胺用量，但在這類患者中無活性的利奈唑胺代謝產物的性質及臨床相關性尚不明確。

氟喹諾酮類

間歇性血液透析不能有效清除左氧氟沙星，因此血透后不需補充劑量。左氧氟沙星可經CVVH和CVVHDF清除，Malone等發現左氧氟沙星250mg q24h給藥達到的Cmax/MIC及AUC24/MIC值與腎功能正常患者500mg q24h給藥相當。對于CVVH、CVVHD及CVVHDF患者，給以500mg的負荷劑量后繼以250mg q24h用藥是合理的。在CRRT患者不需調整莫西沙星用量。

氟康唑 與伊曲康唑和伏立康唑不同，80%氟康唑以原形經腎清除。在腎功能不全患者氟康唑可被CVVHD及CVVHDF有效清除，清除能力相當于或更甚于腎功能正常患者。氟康唑800mg qd的劑量適用于超濾及透析液流速為2L/h的CVVHD或CVVHDF的危重患者，劑量400mg qd適于CVVH的患者。對于MIC≤8mg/L敏感菌株，氟康唑劑量可減至400mg qd（CVVHD及CVVHDF）或200mg qd（CVVH）。

結論

優化抗生素給藥方案對改善危重患者預后及減少細菌耐藥尤為重要，然而重癥患者CRRT中藥物清除程度受疾病、藥物特性及CRRT模式等多因素影響，必須根據患者情況制定個體化給藥方案。抗生素在CRRT危重患者中劑量調整仍需更多臨床資料支持。

參考文獻：

[1] Jason A.Roberts，Jeffrey Lipman.Pharmacokinetic issues for antibiotics in the critically ill patient[J].Crit Care Med 2009；37：840-847

[2] Robin L.Trotman，John C.Williamson，et al.Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy[J].Clinical Practice 2005：41：1159-66 .