非體外循環冠狀動脈搭橋術的手術配合

韋利芬

【摘要】總結81例非體外循環冠狀動脈搭橋術的手術配合的護理經驗，尤其是器械護士要非常熟練手術步驟，主動、及時、準確的傳遞器械，更好的協助醫生完成手術，縮短手術時間。

【關鍵詞】非體外循環；冠狀動脈旁路移植；護理配合

【中圖分類號】R472.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0051-01

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病，又稱缺血性心臟??；冠心病由于其發病率高，死亡率高，嚴重危害著人類的身體健康，從而被稱作是”人類的第一殺手”。冠狀動脈搭橋術是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性狹窄最廣泛的一種先進的手術方式。目前，手術成功率已達98%以上，并且遠期效果優良。傳統的冠狀動脈搭橋術須在體外循環下進行，對人體創傷較大。非體外循環冠狀動脈搭橋術（Off-PumpCoronaryarteryByPass，OPCAB，又稱溫心冠脈搭橋或跳動心臟冠脈搭橋）是外科醫生在跳動的、無體外循環支持的心臟上手術。

與傳統體外循環冠狀動脈搭橋相比，心臟不停跳冠脈搭橋術具有創傷小、手術時間短、術后康復快、不使用人工心肺機、減少ICU停留和住院時間，避免了體外循環給人體造成的不良影響及相關并發癥和降低醫療費用等諸多優點由于心臟手術的大部分并發癥與體外循環的應用相關，非體外循環冠脈搭橋術就是在正常跳動的心臟上完成搭橋手術，無需使用人工心肺機，僅借助特殊的器械，將心臟局部加以控制，利于心臟手術。避免了大部分的并發癥、降低了手術風險。所以手術技術要求相對較高。

1.臨床資料

本組81例冠狀動脈硬化患者，男54例、女27例，年齡50～80歲、平均年齡65.1歲。81例患者均取左乳內動脈及大隱靜脈非體外循環行冠脈旁路移植術，手術過程順利，術畢均帶氣管插管，安全送返ICU病房。

2.護理

2.1術前準備

2.1.1心理護理

冠心病患者由于年齡偏大、病史長，對手術缺乏信心，因此多數患者會產生不同程度的悲觀、恐懼、焦慮的不良情緒[1]。護理人員要做好術前病人的訪視工作，術前一天，參與手術的護士應向患者簡明扼要的介紹手術過程，手術成功的案例，增強患者的信心，戰勝病魔的決心，安慰患者不安的情緒，可以有效的避免術中由此而引起的血壓高、心率加快及心律失常的發生，爭取積極的配合手術。

2.1.2器械準備

器械護士應了解手術過程，熟悉手術步驟，認真準備心臟專用器械銀夾鉗、銀夾、血管剪、冠脈刀、角度剪（向前冠脈剪、反向冠脈剪）、無損傷鑷、冠狀動脈擴張器、血管夾、筆式執筆針持、平頭針、側壁鉗、2#3#4#流量筆、主動脈打孔器、冠狀動脈固定器、阻斷帶等?；酒餍迪俱Q、持針器、布巾鉗、彎止血鉗、直角鉗、蚊式鉗、組織剪、剝離剪、線剪、3#4#7#刀柄、23#11#15#刀片、有齒短鑷、鋼絲剪、粗頭針持、胸骨牽開器、乳內牽開器、甲狀腺拉鉤、吸引器管、吸頭、吹氣管、電刀筆。套管針、橡膠導尿管等其他物品：電刀筆（2個）骨蠟、溫鹽水、注射器若干、鋼絲針、1號4/0號可吸收線、6/0號7/0號Prolene線若干、1#7#絲線、胸腔閉式引流2套等。手術衣、敷料包、彈力繃帶等。特殊藥品：罌粟堿、肝素、硝酸甘油、利多卡因等。

2.1.3儀器準備：流量儀、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、吸引器、ACT檢查儀等。

2.1.4麻醉方式全身麻醉，氣管內插管配合麻醉師擺放病人體位。

2.2.巡回護士配合

2.2.1核對：手術病人、手術部位、詢問禁食禁水情況等?；颊哌M入手術室后，由于心情緊張易誘發心絞痛，巡回護士應親切溫和的語言安慰，關心，鼓勵患者，取得患者的信任。

2.2.2輸液用18#套管針扎左手，用輸血器輸液，掛在輸液架上。右手橈動脈穿刺，輸液架上再備一袋溫生理鹽水，術中接二氧化碳吹氣用。不用吹管的時候，多備幾袋溫鹽水。（臺上用2個50ml注射器接16#套管芯，抽溫鹽水注水，代替吹管。）

2.2.3檢查并連接好各種儀器電源：電動手術床、頭燈、二氧化碳裝置、高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、流量儀、ACT檢查儀、吸引器等。

2.2.4配合醫生的操作

術前導尿術，動作輕柔，避免損傷尿道，嚴格無菌操作。妥善固定尿管，因搭橋手術需要取腿部大隱靜脈，消毒鋪巾等手術操作均易碰落尿管。術中觀察尿量，顏色，以及尿管是否通暢。將電刀負極板貼在患者取大隱靜脈對側的臀部，并在負極板上覆蓋一塑料保護膜，避免消毒時弄濕，導致使用電刀時患者被灼傷。配合醫生擺放手術體位，仰臥位，胸背部墊高，肩下墊一軟墊，雙上肢與軀干之間墊布卷，按生理功能位固定于身體兩側，下肢不固定，并在骶尾部、足跟貼防壓瘡貼。術中采取積極有效的保溫措施，手術皮膚消毒范圍廣泛，全身近二分之一的皮膚需要用碘酒、酒精消毒，室溫應恒定在25攝氏度左右，保持患者溫度大于36攝氏度，避免患者熱量丟失，以防止低溫引起室顫。術中注意靜脈輸液通暢、減少離開手術間的次數和時間，以便隨時搶救患者，搭橋手術患者情況一般比較危重，隨時會出現生命危險。

2.2.5準備好胸腔閉式引流瓶，術畢連接胸腔閉式引流，同麻醉師、手術醫生一起送病人安返ICU病房，途中站病人頭側注意病情觀察及輸液情況。認真交班，包括術中情況、皮膚情況、用物、及出血量等。

2.3器械護士配合

2.3.1備齊術中所有物品，檢查器械物品均消毒合格，在有效期內。準備無菌器械臺。

2.3.2提前30分鐘洗手上臺。按順序整理器械，檢查器械是否齊全。清點器械、紗布、縫針。

將手術常規使用物品和基礎器械、冠狀動脈搭橋器械、取大隱靜脈器械分別擺放在3個無菌器械臺上，術中避免混用。特別搭橋器械，昂貴、精密。使用、擺放均需輕柔。

2.3.3配合醫生進行常規皮膚消毒，鋪無菌巾。固定好吸引器、電刀頭、胸骨鋸、吹氣管、無菌燈把等。

2.3.4手術分為2組同時進行，即取大隱靜脈和開胸建立非體外循環。

2.3.4.1取大隱靜脈：遞23#手術刀自內踝起沿大隱靜脈走行作切口，顯露大隱靜脈，遞剝離剪沿靜脈走向鈍性分離附在大隱靜脈壁及周圍的脂肪組織，避免任何暴力牽拉或手術器械直接損傷靜脈壁，遇到小分支，用蚊式鉗夾住，1#絲線結扎。游離靜脈到所需長度后，遞蚊式鉗、玻璃剪在內踝部夾住并剪短大隱靜脈，在遠端插入平頭針，7#絲線結扎固定。向該段靜脈注入肝素水（100mg的肝素鈉2ml+200ml的0.9%生理鹽水）擴張血管行官腔充盈試驗，若有滲漏，用銀夾鉗夾或用7/0prolene線縫合后，置于肝素鹽水中侵泡備用。1#、4/0可吸收線縫合腿部，用傷口敷料貼覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎。用一個小治療巾卷一個長條，墊在腳后踝部，減少足跟部受壓，促進血液回流。用一塊干凈小中單覆蓋住雙腿保暖，同時形成一個相對無菌區。

2.3.4.2開胸取乳內動脈：遞23#手術刀作胸口正中切口，遞胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，用乳內牽開器向上牽開左側胸骨，顯露乳內動脈。電刀頭可用剝離子將胸膜反折，向左推開胸膜，先游離出一段乳內動脈后，再向遠、近端延伸，乳內動脈分支遠端用電凝止血（電凝40～50），近端用銀夾止血，乳內動脈連同周圍的筋膜與結締組織一并剝下，形成一條狀血管蒂，遞彎鉗7#絲線結扎遠端并切斷，用血管夾夾住乳內動脈游離端。血管蒂四周噴灑罌粟堿溶液（罌粟堿2支2ml+18ml0.9%生理鹽水）防止血管痙攣。

2.2.4.3選擇冠狀動脈吻合部位：用碘伏紗布、治療巾保護切口，用胸骨牽開器顯露心臟，遞15#手術刀切開心包，中圓針+7#絲線將心包懸吊在兩側胸壁切口上，蚊式鉗固定。用冠狀動脈固定器固定搭橋處冠狀動脈周圍的部分心肌，以減少心肌局部搏動幅度，利于術者操作。吹氣，冠狀動脈兩側用7/0prolene線作牽引，帶皮套蚊式鉗固定，遞15#手術刀，在選擇好的冠狀動脈吻合部位作一縱行切口，切開心外膜及脂肪，顯露冠狀動脈，再用冠脈刀切開冠狀動脈前壁，用角度剪（先前向冠脈剪，再反向冠脈剪）擴大切口，遞冠脈擴張器探查冠脈遠端通暢程度。探查冠狀動脈病變情況，置入冠狀動脈內分流器。行血管吻合時，用吹氣管清手術野，吹氣用二氧化碳氣壓和溫生理鹽水。

2.2.4.4左乳內動脈與前降支吻合：把帶蒂乳內動脈血管橋移入手術野，吹氣，遞血管剪將乳內動脈斷端修剪成45度斜面，遞無損傷鑷、執筆針持、7/0prolene線連續縫合，同時助手用帶套管針的50ml注射器吸生理鹽水沖洗吻合口，以創造無血的的手術野，吻合最后一針時，松開血管夾，排氣后結扎，并檢查有無漏血。

2.2.4.5大隱靜脈與冠狀動脈吻合：將取下的大隱靜脈近心端剪成45度斜面，吹氣，吻合方法同乳內動脈—前降支吻合，左室側壁及下壁血管遠端吻合時取頭低腳高位，遞圓針7#絲線、線引子帶紅色導尿管作深部心包牽引，可以幫助顯露血管。

2.2.4.6大隱靜脈與升主動脈吻合：用血管剪游離主動脈外膜，遞無損鑷將升主動脈前壁提前，用側壁鉗夾住部分升主動脈前壁，吹氣，遞11#尖刀在主動脈壁上作一切口，用打孔器（3.5～4.5）在主動脈上打一圈形吻合孔，其數量與大隱靜脈搭橋根數相等，遞無損傷鑷及針，用6/0prolene線作端側連續縫合。縫合最后一個吻合口前排氣，最后結扎縫線。

2.2.4.7檢查各吻合口：乳內動脈剝離面是否出血。放置心包引流管、醫用生物蛋白膠、明膠海棉。清點器械、紗布、縫針。遞中圓針、7#絲線間斷縫合心包。遞11#尖刀與第7或第8肋間腋中線處放置胸腔引流管，若胸膜破裂需加放1根胸腔引流管，用大角針、7#絲線固定引流管與胸壁上，連接胸腔閉式引流瓶。

2，.2.4.8遞出頭針持、直有齒鉗持鋼絲針兩端縫合，用鋼絲剪剪去多余的部分，粗頭針持處理殘端。

2.2.4.9清點器械、紗布、縫針。遞有齒鑷、1#4/0#可吸收線依次縫合胸骨上窩、各肌層、皮下組織、皮膚。

3體會

3.1手術前必須檢查一切手術器械，頭燈、電刀、胸骨鋸、除顫儀、二氧化碳裝置、吸引器等儀器，保持其正常工作，以利手術順利進行。

3.2巡回護士要熟練掌握各儀器性能、操作步驟與保養要求，嚴格按照操作規程操作。熟悉手術不同階段、手術體位及手術穿傾斜度的要求。備好各種搶救藥品、儀器設備。術中密切觀察病人生命體征、靜脈通道，保持輸液通暢，注意調整輸液速度等，認真寫好病人的護理記錄。手術時間長，體位應安放穩妥。防止神經、血管受壓，注意保暖。

3.3由于手術在持續跳動的心臟上進行，操作難度較大，因此要求洗手護士提高配合質量，熟悉和掌握手術方法、程序和步驟，熟悉心臟手術器械的名稱及用途。把心臟顯微器械及吻合使用的針線按使用順序單獨放置，以保證吻合血管橋器械與其他器械混淆、碰撞，損壞冠狀動脈搭橋器械。吻合用細線，準備及傳遞時動作要準確、輕巧，避免刮、帶、拉扯從而損害可吸收血管吻合線的牢度。手術用針極小，要及時收回清點，遺失后極難尋找；絕對避免將其遺留在患者的胸腔內。與醫生配合默契，加快手術速度，確保手術的順利進行。取大隱靜脈時，對側腿用治療巾覆蓋保暖。嚴格無菌操作及查對制度，對減輕術后并發癥，促進病人早日康復有重要作用。

3.4關閉胸腔后及時接好胸腔閉式引流管，水封瓶內倒入400ml生理鹽水，連接處必須牢固、緊密，保持引流管通暢，防止管子拔出及瓶內鹽水倒流。

3.5特質的心表固定器使得在搏動的心臟上座血管吻合成為可能，再加上冠狀動脈內分流器的應用，能提供吻合處無血的術野，十分便于吻合。OPCAB技術日益成熟，為關心病的外科治療提供了新的選擇和機會[2]

3.6注重儀器和器械的消毒與保養，根據其性能，采用相應的消毒方法，并由專人負責。

參考文獻

[1]曹燕懿，王秋紅，楊靜，等，冠脈搭橋的心理護理[J].河南外科學雜志，2004，10（6）：103.

[2]胡盛壽，吳清玉，任杰，等。34例非體外循環冠脈搭橋術[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15（6）：321-323.