腓骨肌皮瓣移植術修復下頜骨體部分缺損的護理

王蘭

【摘要】本文總結6例腓骨肌皮瓣移植修復下頜骨體部分缺損的護理。認為護理重點是術前給予充分準備，加強心理護理；術后保持良好病室環境及正確的體位，做好呼吸道護理、引流管護理、飲食護理、口腔護理，加強皮瓣供受區的觀察和護理，指導下肢功能鍛煉，重視出院指導。6例患者術區皮瓣均存活良好，下頜骨全景片檢查移植骨生長良好，下頜骨外形及功能恢復良好，供區小腿未見明顯功能障礙。

【關鍵詞】腫瘤；下頜骨體缺損；腓骨肌皮瓣

【中圖分類號】R562.21【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0054-01

下頜骨系頜面部骨中唯一能動的骨骼，其構成面下1/3，形態結構較為復雜且左右對稱，與面容密切相關，同時承擔著咀嚼功能。下頜骨截斷性切除是治療惡性腫瘤及部分臨界性腫瘤的主要方式，術后對于患者的生活質量有明顯的影響，如，進食，語音，呼吸，外形等。采用帶蒂腓骨肌皮瓣移植修復術是目前較為常用的一種手段，雖然該方法技術要求高、風險大，但能較好恢復患者咀嚼功能、頜面部外形，提高患者的生活質量，因此該方法是修復頜骨及其軟組織較為理想的方法[1]。2011年1月至2013年3月，我科對6例下頜骨腫瘤患者成功實施手術并采用帶蒂腓骨肌皮瓣移植成功修復下頜骨的缺損，療效滿意，護理報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料本組6例，其中男3例、女3例；年齡18～56歲，平均年齡38.7歲；病理檢查確診，下頜骨成釉細胞瘤3例，角化囊性瘤1例，韌帶樣瘤1例，肉瘤1例，以上病例未出現遠處轉移。

1.2手術方法在全麻下行“下頜骨腫瘤擴大切除+下頜骨體截斷性切除+單側或雙側頸淋巴清掃+腓骨肌皮瓣修復術”。手術分二組進行，一組切除原發灶及頸淋巴結清掃，另一組制備腓骨肌皮瓣并根據下頜骨缺損的形態和長度進行塑型，置于骨缺損處，以重建板內固定，皮瓣修復口內粘膜或口外皮膚缺損，并行血管吻合。皮膚缺損較少者供區可直接拉攏縫合，反之皮膚缺損較多無法拉攏縫合者可用同側大腿外側刃厚皮片修復。

1.3結果6例患者的移植皮瓣全部存活；患者供區創口一期愈合，術后能正常行走，無1例出現踝關節不穩定，1例患者供區皮膚局部出現壞死，予外科清創并用同側大腿內側刃厚皮片移植修復后愈合，1例患者次日凌晨出現血管危象，部分皮瓣呈藍紫色，立即給予探查術，清除靜脈血栓后重新吻合靜脈血管最終皮瓣危險解除，皮瓣存活良好；患者術后面下1/3基本對稱，張口度均大于2.5cm，術后全景片等均顯示移植骨生長良好，住院時間平均約22d。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理頜面部腫瘤能影響機體功能、改變面部形象，患者出現焦慮、恐懼、消極、悲觀心理[2]。護士應針對患者不同的心理應用通俗易懂的語言進行疏導和安慰，講明術中術后相關注意事項等，使患者保持情緒穩定，避免因情緒緊張，焦慮等導致外周小血管痙攣，影響皮瓣存活。

2.1.2術前準備

術前常規行全口牙周潔治；指導患者保持口腔衛生，戒煙酒；完善相關輔助檢查，對患者全身情況進行全面了解以便于對癥處理，如血脂，血糖，血壓等；對患者小腿進行全面檢查，包括動靜脈血管有無異常，脛腓骨有無變異；防止在供皮區穿刺；術前1d供區備皮，范圍包括整個小腿及膝關節上30cm處，備皮時防止刮痕。本組患者小腿檢查均未見異常，備皮后用紗布包裹保護。

2.2術后護理

2.2.1病室環境皮瓣初期對冷熱刺激十分敏感，術后應避免因患者體溫過低而出現的血管痙攣[3]，因此，室內應保持安靜，空氣清新，且室溫在25℃左右、濕度60%～70%。

2.2.2體位及活動術后一般去枕平臥3d～5d，少說話，頭頸部正中位制動，必要時在病人頭部兩側放置砂袋或食鹽袋固定，以保證移植皮瓣血流暢通，防止血管蒂部扭轉，牽拉或受壓而造成皮瓣壞死。5d后可根據患者病情采用低半臥位，抬高床頭30°，便于靜脈回流，減輕面部及術區腫脹；臥床時供瓣下肢應抬高15°便于靜脈回流、減輕足部水腫，同時指導患者做腳趾伸屈活動，按摩足背等處以促進血液循環；鼓勵患者早期下床活動，一般術后7d左右可床旁活動，術后10天可在家人協助或柱拐杖行走，均為每日2～3次，每次10～15min，后期更具患者自身情況可調整練習時間。

2.2.3呼吸道護理（1）嚴密觀察患者生命體征，呼吸頻率、心率，氧飽和度，供區下肢甲床顏色及肺部聽診[4]。（2）控制室溫，保證出入的量平衡，如室溫在25℃左右、濕度60%～70%。（3）霧化吸入，減輕咽喉部黏膜水腫，保持呼吸道通暢，稀釋痰液促進其順利排出。（4）及時吸痰保持呼吸道通暢。對已行氣管切開的患者，需嚴格遵守無菌操作原則，吸痰時勿損失呼吸道粘膜。未行氣管切開的患者，可因口咽部黏膜通程度的水腫造成痰液不易咳出，因此吸痰管可及時將滯留的痰液吸出。（5）盡量指導患者進行自主而有效的排痰。（6）床邊及時備好各種搶救藥品、物品等。

2.2.4引流管護理頜面部血管豐富，腔隙較多，術后切口滲液較多，若引流不及時，可引起術區及腔隙積液、感染、組織壞死，從而影響皮瓣存活，嚴重者可造成顱內感染。保持負壓引流通暢，防止引流管扭曲、打折、堵塞和脫落。

2.2.5口腔護理術后因較長時間的禁食，唾液的分泌量將減少，口腔pH值改變，從而使得口腔的自潔作用明顯降低，增加了條件致病菌感染或再感染機會[5]，一旦口腔感染，將有可能導致移植皮瓣感染和壞死。一般術后第2天即可進行每日2次的口腔沖洗和口腔護理，同時囑患者多經口飲水，每次口腔護理前后檢查患者口腔清潔度，觀察有無皮瓣出血、壞死及口腔黏膜潰瘍等，破損部位用金霉素眼膏涂擦；當患者可自行進食時，需在進食前后用復方氯己定或康復新液漱口，保持口腔衛生。

2.2.6營養支持術后患者禁食期間，需保護口內創面，隔絕唾液滲入，為植入骨提供必要的生長條件[6]。在氣管導管未拔之前需通過靜脈補充機體所需的所有營養和能量；當拔除氣管插管后需立即經鼻胃管注食，告知患者及家屬安置鼻胃管目的，并囑其不可隨意拔出，術后可由胃管注入高蛋白、高維生素、高熱量等流質飲食，增加患者機體抵抗力，加速術區愈合，每次200ml左右，根據患者饑餓程度至少2h注入1次，鼻飼后觀察患者有無腹脹、腹瀉等癥狀；術后9d左右若患者帶管進水、進食，吞咽未見異常可拔除鼻胃管。

2.2.7皮瓣供受區的觀察及護理

2.2.7.1皮瓣受區的觀察及護理了解皮瓣在口腔的位置，在充足的光源下用口鏡牽拉并充分暴露觀察窗的情況下觀察皮瓣顏色、質地、皮紋、溫度、毛細血管反應及腫脹程度，24h內每30min進行1次。用棉簽壓迫皮瓣1s后放開，以判斷血供情況，若3s～5s內顏色恢復，為血供良好，以后改為1h、2h、4h進行1次，并記錄；然而對呈現蒼白的皮瓣，無法判斷其是否存在動脈缺血，可在無菌條件下，用7號針頭刺入皮瓣0.5cm并適當捻動針頭，拔出后輕壓周圍組織，若見鮮紅血液溢出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象[7]。血管危象是皮瓣移植術后最常見的并發癥，一般發生于術后72h[8]，皮瓣若出現蒼白、溫度明顯下降、質地柔軟，則考慮動脈缺血；皮瓣若出現腫脹、質地偏硬、紫色或黑紫色，則考慮靜脈淤血，一旦發現血管危象需立即通知醫生實施搶救。本組1例出現靜脈淤血，經醫生行血管探查術并重新吻合血管后靜脈淤血解除。

2.2.7.2皮瓣供區的觀察及護理觀察足背皮膚溫度、末端循環情況，注意供區下肢有無腫脹及疼痛。本組1例患者供區皮膚局部壞死、發黑，有少量滲液，予外科清創并用同側大腿內側刃厚皮片移植修復治療后愈合，其余患者供區創口愈合良好。

2.2.7.3預防褥瘡術后24h指導家屬對患者進行肢體的被動活動，減輕組織局部受壓，加強局部血液循環，保持床鋪等清潔，干燥。

2.3出院指導20d內避免患肢負重，功能煅練時注意安全，要有家屬陪伴，防止跌倒；飲食以軟、爛食物為主，忌煙、酒及辛辣食物，注意口腔衛生，進食后用漱口液漱口；

3小結

帶蒂腓骨肌皮瓣移植修復頜骨缺損能夠較為理想的恢復患者頜面部外形及大部分生理功能，提高患者的生存質量。術前術后及時準確地提出有針對性的護理措施的實施，可有效地促進患者的康復。因此，手術成功與否與完善的術前準備和術后細心的護理密切相關。

參考文獻

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[8]解冬梅，劉潔珍，攜帶監測皮瓣腓骨移植術的護理[J].中華護理雜志，2002，35（3）：156.