一例鉤端螺旋體病患兒的護理

黃英蘭 冼建妹

鉤端螺旋體病（leptospirosis）簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性傳染病。該病由感染動物傳染給人，屬于人獸共患的自然疫源性疾病。臨床表現輕重懸殊，主要癥狀為驟起高熱、頭痛、腓腸肌痛、眼結膜充血、淋巴結腫大及出血傾向。部分病例進一步加重出現黃疸、肝大、腎炎、肺出血。肺大出血是早期死亡的主要原因，部分患兒在恢復期出現免疫反應引起的發熱、視網膜炎、腦膜炎、腦血管炎等后發癥。

1.病例介紹

患兒，男性，5歲8個月，因發熱7天，腹脹、浮腫5天，氣促2天于2013年6月20日入院，入院時體溫39.4℃心率140次/分，呼吸60次/分，血壓85/43mmHg，體重15㎏，精神疲倦，眼瞼浮腫，上下肢凹陷性水腫，陰囊水腫，腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，有壓痛，肝右肋下2cm，質軟，邊沿銳，腹部移動性濁音陽性。入院診斷：1.支氣管肺炎；2.左側胸腔積液；3.發熱浮腫查因：⑴腎病綜合征？⑵急性腎小球腎炎？3.膿毒癥；4.營養不良Ⅰ°；5.輕度貧血。患兒在當地私人醫院曾輸液治療3天，具體不詳，無好轉后來我院就診。患兒入院時查動脈血氣分析示PH7.37，PO265%，BE-10.3.Lac2.7，查凝血功能示PT-S16.2，PT-INR1.41，FIB 0.35，APTT-S56.9，AT-Ⅲ39，TT-S 35.4，3P陰性。尿紅細胞21.4個/ul，24小時尿蛋白0.56g/24h，腹部B超顯示肝脾增大，右肋緣可探及肝長4.1cm，腹部脹氣，腹腔積液，右腹可見深徑1.8cm不規則液性暗區。胸片示右肺透光度弱，右肺可見斑片狀模糊影。入院第二天示胸片兩肺中下野淡斑片狀影，查血示鉤端螺旋體IgM陽性。入院后予晶體液、多次新鮮冰凍血漿、白蛋白擴容，予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（1次）、泰能（8天）、青霉素G（8天）抗感染治療，予丙種球蛋白沖擊治療、小劑量甲強龍免疫調節，以多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物改善循環，小劑量腎上腺素、肝素鈉減輕炎癥反應，多次輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液防治出血，糾正貧血等治療。患兒入院時有高熱、氣促、水腫、極度乏力、恐懼，抽血處難止血，凝血功能異常，蛋白尿等，入院21小時出血、呼吸淺促，見三凹征，予以上處理后第二天患兒尿常規正常，第三天呼吸、心率基本平穩，第7天可停氧，第11天體溫穩定，水腫明顯消退，予轉入普通病房繼續治療，于第16天病情好轉出院。

2.護理措施

2.1 做好消毒隔離 病人入住PICU，應予單獨一室，但我們條件有限，將其床位放置在靠窗位置，予其他病床相隔2M，配備專用的治療車、治療盤，在對患兒進行操作與護理時戴手套，接觸患兒及其物品等立即洗手，患兒的衣服、污染的床單及被單放專門袋子特別注明，以備分開處理，患兒的唾液、嘔吐物、尿液等排泄物用帶蓋的容器專門處理器，容器內放入1：100的含氯消毒液。

2.2休息與活動 發病初期絕對臥床休息，調節適宜室溫，定期通風換氣，保持空氣清新與流通。該患兒出現腹痛，左右腿疼痛，不宜搬動病人，以免加重疼痛，誘發出血。左右腿疼痛予熱敷，每次15min，每天3～4次，疼痛明顯時報告醫生予使用鎮靜劑。恢復期不宜過早活動，直到臨床癥狀與體征完全消失后再下床活動，協助患兒洗漱、進食、床上大小便及床上肢體的被動及主動運動，逐漸增加活動量與活動時間，以不感覺疲勞及疼痛為宜。

2.3 嚴密觀察病情變化 嚴密觀察病人的生命體征變化，觀察呼吸有無加快、心率加快、血壓下降等出血情況；準確記錄出入量，注意尿色變化；觀察有無出血點及瘀斑，有無鼻出血、嘔血、便血、血尿等； 如患兒出血面色蒼白、煩躁不安、呼吸急促、心率加快、肺部出血干濕羅音、咳血或者咯血痰、血絲痰、胸悶、煩躁、出現廣泛的皮下出血、凝血功能差、結柏油樣大便甚至消化道大出血立即報告醫生及配合搶救。該患兒來住院前全身多處瘀斑，在住院過程中瘀斑無變化，但出血抽血部位止血時間長，呼吸快等都及時的報告醫生及時予吸氧、輸注血漿、紅細胞懸液等對癥處理，避免了肺出血的發生。

2.4.1用藥護理 首次使用抗菌藥物后，嚴密觀察患兒體溫、心率、脈搏、血壓變化，用藥6小時內加強監護，準備好搶救物品如鎮靜劑、氧氣、復蘇囊、地塞米松、腎上腺素等，一旦發生郝氏反應，積極配合醫生采取鎮靜、降溫、給氧等搶救措施，遵醫囑予靜滴或靜注地塞米松，以降低機體的應激反應。高熱時一般不用退熱藥，避免使用退熱藥后使體溫驟降容易引起周圍循環衰竭。主要予物理降溫，冰敷或者溫水擦浴，禁酒精擦浴。嚴格控制輸液速度，以免加重心肺負擔。

2.4.2預防郝氏反應，郝氏反應即鉤端螺旋體病部分病人接受首劑青霉素G或者其他抗生素注射后2～4小時（15min～6h），突然出現畏寒、寒戰、體溫驟升，持續30min～2h，繼之出現出冷汗，體溫驟降至正常以下，嚴重者出現低血壓、休克、厥冷，或發生超過熱（體溫42℃以上），伴神志不清，抽搐、呼吸心跳停止。發生原因是因短時間內大量鉤體被殺死而釋放毒素引起的臨床癥狀加重。在治療初期，應用大劑量青霉素G或其他抗生素同時家用腎上腺皮質激素，可預防和減輕郝氏反應的發生率。一般每天予地塞米松5mg靜脈滴注，使用過程中注意腎上腺皮質激素的不良反應，觀察有無泛酸、上腹部不適等癥狀[2]。

2.5營養支持 每天保證足夠的熱能和液體的攝入量，予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，以維持水、電解質的平衡，防止脫水，必要時遵醫囑靜脈補液。

2.6 生活護理 保持患兒口腔、皮膚清潔衛生：發熱病人易并發口腔感染，予定期口腔護理，進食后予喂水或漱口，高熱時大量出汗予及時擦干皮膚，更換浸濕的衣服、床單、被褥，保持患兒皮膚清潔、干燥、舒適。患兒腹脹、乏力予協助翻身、改變體位，避免壓瘡發生。

2.7 心理護理 患兒入住ICU后情緒低沉，加上疾病的疼痛使患兒感到焦慮與恐懼，我們建議家長多鼓勵患兒，盡可能滿足患兒的合理要求，同時醫護人員也鼓勵患兒樹立戰勝疾病的信心，多關心、愛護尊重患兒，使用患兒易懂語言講解疾病及治療配合的必要性，常予播放音樂、講故事等方式放松心情，轉移其注意力。逐漸減少患兒的恐懼、焦慮感。

2.8 健康教育 跟患兒家長講解本病的病因、表現、治療及用藥情況，使家長了解本病并積極配合治療。該患兒居住條件差，睡覺地方與豬圈相鄰，鼠類活動頻繁，指導改善居住環境衛生，防鼠滅鼠，避免再次感染。出院后要加強營養，避免過勞，出現后發證如發熱、頭痛、嘔吐、視力障礙、偏癱、失語等及時回院就診。

3討論

隨著社會生活水平的提高及衛生意識的提高，鉤體病較往年減少，對本病及治療的認識予判斷，早發現，早診斷，早治療，嚴密觀察病情變化，預防并發癥的發生，做好對癥護理，是降低鉤體病死亡率的關鍵，可減輕該病的后遺癥[3]。

預防宣傳鉤體病的預防知識，管理好豬、犬、牛羊等家畜，防鼠滅鼠，保持居住環境衛生；從事污水及疫區勞動者加強個人防護，切斷傳播途徑；在疫區流行季節前一個月行鉤體多價菌苗預防接種。對高度懷疑者予青霉素肌注加以預防。

參考文獻：

1.諸福棠.實用兒科學第7版.北京.人民衛生出版社2002年：1014

2.張蕓 淺析鉤端螺旋體病“郝氏反應”的觀察及護理.中國醫藥指南2012年8月第10卷22期：355～356

3.黃小琴 張玉娟 一例肺出血型鉤端螺旋體病的臨床觀察及體會.中國熱帶醫學2005年第五卷1期：106