硬脊膜外嗎啡復(fù)合靜脈芬太尼用于婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床分析

徐賢惠 徐美云

摘要：目的：觀察小劑量嗎啡硬脊膜外注入和芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇60 例擇期婦科手術(shù)患者，隨機(jī)分為三組，每組20 例，觀察組1、2 給予不同小劑量嗎啡+ 布比卡因硬膜外+ 芬太尼持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛2 d。對(duì)照組給予布比卡因硬膜外+ 芬太尼持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛2 d，分別記錄三組患者術(shù)后第1 天及第2 天疼痛評(píng)分，并記錄患者有無(wú)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組均無(wú)呼吸抑制，觀察組1 有3 例惡心嘔吐，4 例皮膚瘙癢，觀察組2 有4 例惡心嘔吐，有5 例皮膚瘙癢。對(duì)照組有2 例惡心嘔吐，無(wú)皮膚瘙癢。結(jié)論：小劑量嗎啡+ 布比卡因復(fù)合芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全可靠，副作用發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞： 嗎啡； 芬太尼； 布比卡因； 婦科； 鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，以前人們認(rèn)為術(shù)后疼痛是自然現(xiàn)象，是不可避免的，近年來(lái)，隨著人們生活水平提高，醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注，術(shù)后鎮(zhèn)痛最主要的目的減輕患者痛苦，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫助作用[1]。第10 屆世界疼痛醫(yī)學(xué)大會(huì)明確把疼痛列為體溫、血壓、脈搏、呼吸之后的“第五大生命體征”已為越來(lái)越多的人所了解，要求不痛，是患者的基本權(quán)利[2]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使患者早期活動(dòng)，減少下肢血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)。患者在無(wú)痛和較為舒適的狀態(tài)下度過(guò)術(shù)后初期會(huì)令患者及家屬滿意，也能提高醫(yī)院的服務(wù)水平[3]。醫(yī)院不但要提供充足的鎮(zhèn)痛藥物，還應(yīng)該使藥物的鎮(zhèn)痛滿足不同個(gè)體患者的需求，并且副作用要小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2010年-2013 年60 例擇期婦科手術(shù)患者，隨機(jī)分為三組，每組20 例，所有病例均無(wú)急性并發(fā)癥，無(wú)出血傾向，無(wú)嚴(yán)重的心腦腎肺等重要臟器合并癥，無(wú)常用阿片類(lèi)藥物。三組患者年齡、性別、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

三組均采用連續(xù)硬膜外麻醉， 常規(guī)L2～3 或L3～4 間隙穿刺， 試驗(yàn)量2% 利多卡因3 ml， 追加量8～12 ml。手術(shù)時(shí)間30～90 min，手術(shù)結(jié)束后A 組為觀察組1，給予硬膜外腔注入（ 嗎啡1 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；B 組為觀察組2，給予硬膜外腔注入（ 嗎啡2 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；C 組為對(duì)照組，給予硬膜外腔注入0.375% 布比卡因5 ml。三組均芬太尼7～15 μg/（kg·d）+胃復(fù)安40 mg+0.9% 氯化鈉共100 ml 靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄三組患者對(duì)術(shù)后疼痛的感受情況及鎮(zhèn)靜情況，疼痛評(píng)分按照視覺(jué)模擬評(píng)分法（0～9），鎮(zhèn)靜評(píng)分（SS） 四分法，對(duì)術(shù)后4、12、24、48 h 疼痛及鎮(zhèn)靜情況記錄，鎮(zhèn)痛VAS 0～3 分為優(yōu)，3～4 分為良，VAS>5 分為差；鎮(zhèn)靜1 分患者清醒，2 分瞌睡易于喚醒，3 分患者經(jīng)常瞌睡易于喚醒，4 分患者瞌睡不易喚醒。并記錄患者有無(wú)呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1、觀察組2 的4、12 h 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2 和表3。三組均未出現(xiàn)呼吸抑制，觀察組1 有3 例惡心嘔吐，4例皮膚瘙癢。觀察組2 有4 例惡心嘔吐，5 例皮膚瘙癢。對(duì)照組有2 例惡心嘔吐，無(wú)皮膚瘙癢，詳見(jiàn)表4。

表2 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)分 分

表 3三組術(shù)后SS評(píng)分 分

表 4三組患者用藥后副作用 例（%）

3 討論

鞘內(nèi)注射嗎啡已經(jīng)成功應(yīng)用于婦產(chǎn)科的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)于腹部同樣有效，嗎啡硬膜外給藥后進(jìn)入中樞系統(tǒng)，透過(guò)硬脊膜滲入腦脊液后，上行達(dá)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，嗎啡與阿片受體有很強(qiáng)的親和力，與脊髓的μ 受體結(jié)合產(chǎn)生強(qiáng)效持久的鎮(zhèn)痛作用[5]。嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨著劑量的增大而增強(qiáng)，但有“封頂效應(yīng)”，超過(guò)一定劑量鎮(zhèn)痛效果并不增加，反而會(huì)增加不良反應(yīng)[6]。布比卡因其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但有誤入血管中毒等缺點(diǎn)，中毒可以引起緩慢性心律失常，周橋靈等[7] 報(bào)道了布比卡因急性中毒一例，患者硬膜外推注0.75% 布比卡因 6 ml，患者即出現(xiàn)耳鳴，口角及顏面肌肉抽搐，另外曹振剛等[8] 報(bào)道了1 例布比卡因中毒引起的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，處于安全考慮，選擇應(yīng)用低濃度、小劑量布比卡因。硬膜外注入布比卡因作為術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)充量作用時(shí)間較嗎啡復(fù)合布比卡因時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)阻滯起效慢、程度輕、維持時(shí)間短，考慮與其低脂溶性有關(guān)，布比卡因?qū)Υ执笥猩窠?jīng)鞘膜的A 纖維阻滯較慢并且弱，出現(xiàn)明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象[9]。由于骨折及婦科手術(shù)侵犯骨膜、骨組織等軀體性傷害感受器，故下肢骨折手術(shù)疼痛程度要比其他部位手術(shù)大，所以術(shù)后12 h 鎮(zhèn)痛效果很重要[10]。本文觀察組1 和觀察組2 的4、12 h 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛多采用嗎啡復(fù)合局麻藥，達(dá)到減少嗎啡不良反應(yīng)的目的。硬膜外腔注入小劑量的嗎啡復(fù)合局麻藥，因藥物劑量小，不易發(fā)生依賴(lài)性，安全可靠，惡心嘔吐等副作用發(fā)生率也明顯降低，可通過(guò)其受體效應(yīng)達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果。

芬太芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其作用機(jī)制至今尚未充分了解。可能是通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起效。并已觀察到阿片類(lèi)藥可選擇性地抑制某些興奮性神經(jīng)的沖動(dòng)傳遞，發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，從而解除對(duì)疼痛的感受和伴隨的心理行為反應(yīng)。芬太尼的作用機(jī)制與嗎啡相似，但作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80倍。與嗎啡和哌替啶相比，其作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過(guò)快也易抑制呼吸。有成癮性。其呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用可被納洛酮拮抗。

總之小劑量嗎啡+ 布比卡因復(fù)合靜脈芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全可靠，副作用發(fā)生率，可以推廣應(yīng)用。

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