我院2010—2014年100例中藥藥劑用藥錯誤分析及預防對策

陸銀麗

摘要：目的：分析中藥藥劑在臨床用藥錯誤可能存在的原因，探討減少中藥藥劑ME的有效措施。 方法：隨機選取2010年1月-2014年12月我院上報的臨床中藥藥劑用藥錯誤事件100例，針對性分析中藥藥劑用藥錯誤的類型和原因。 結果：中藥藥劑ME的分級均在A—D級，沒有嚴重的案例出現。ME具體錯誤以藥品種類錯誤比例最高，為35.0%。導致ME的人員主要為醫師和藥師，以助理醫師最多，占34.0%，藥士其次，占24.0%。 結論：中藥藥劑與純化學藥劑有所不同，對臨床醫師和藥師具有一定中醫中藥學基礎才能準確使用，希望在控制常規ME措施基礎上加強關于中藥藥劑的相關培訓，減少中藥藥劑用藥錯誤的發生率。

中藥藥劑是指以傳統中醫學理論為指導，使用中藥材為原材料，按照國家藥品監督管理部門所規定的處方、規定的生產工藝和質量標準所制成的一定劑型的成品藥物[1]。這是現代醫學、藥學與我國幾千年的中醫藥學相結合的精華，也是千百年中醫的方劑精華。用藥錯誤（medication errors，ME）是指臨床對于藥品的使用過程當中，由于不適當的使用或者因此造成患者機體功能損傷的一類可以預防的事件[2]。其可以出現于醫療過程的全程很多環節，但是大部分錯誤是因為違背規定或者違反常規治療原則而導致，部分錯誤可能導致患者比較嚴重的機體傷害，因此，應當給予重視。近年，隨著中國國際影響力提升，國民經濟發展，傳統的中醫學也迎來了發展的春天，各類依據傳統中醫中藥學理論而制造的中藥藥劑也越來越多，并且醫院的臨床實際使用也越來越多，但是與之伴隨的中藥藥劑ME也時有發生。本組研究通過對我院100例中藥藥劑ME 進行整理分析，針對中藥藥劑ME，分析原因提出對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年1月-2014年12月我院上報的臨床中藥藥劑用藥錯誤事件100例，按照所填寫的《藥品使用錯誤報告表》上記錄的藥品名稱、主要成分、錯誤時間、ME分級、患者相關信息、用藥錯誤環節等全部十余項信息進行整理分類。

1.2 ME分級方法[3]

ME分級嚴格按照NCCMERP標準進行，依據用藥錯誤對患者造成的傷害嚴重程度，共分為A—I共9個級別，其中A級為錯誤具有隱患，B—D級為輕型，E—I級為嚴重型。

1.3 方法

采用回顧性研究分析，結合根本原因分析法（rootcause analysis ，RCA）進行。RCA是專門用于追溯不良事件發生過程的方法，分析的重點就是整個事件的系統性和過程中發生的錯誤，其覆蓋全面，用于醫療的不良事件分析，可以做到全面了解，而不是局限于錯誤發生的個人檢討等方面。全面的分析能夠找到事件發生的全部錯誤點并追溯錯誤原因、錯誤級別等具體因素，面對中藥藥劑用藥錯誤事件可以具有針對性的提出全面的預防措施，用以降低中藥藥劑用藥錯誤事件的再發生率。

1.4 統計學處理

使用excel制表做各類信息的歸類匯總，計算各類信息的構成比，做出描述性分析。

2 結果

2.1 100例ME的分級情況

通過ME分析匯總，發現A級錯誤隱患22例（22%），B級73例（73%），C級4例（4%），D級1例（1%），沒有發現E—I級的錯誤。

2.2 ME錯誤類型情況

歸類分析匯總顯示，ME的錯誤類型有藥品種類、藥品用量、溶媒、給藥途徑、適應癥、劑型、藥物禁忌、用藥時間、藥品規格、用藥頻次、藥劑配伍、發錯患者、重復用藥共計13類錯誤。以藥品種類錯誤比例最高，為35.0%，其次為藥品用量和溶媒使用錯誤分別占14.0%和13.0%。具體見表1。

2.3 導致用藥錯誤的人員分布情況

導致用藥錯誤的人員主要為臨床醫生和管理藥物人員，以職稱較低的執業助理醫師（因我院是基層衛生院，故執業助理醫生有一定比例的執業率）較多，占34.0%，藥士其次，占24.0%，見表2。

2.4 用藥錯誤發生場所分布

本組研究顯示用藥錯誤發生場所分布為，門診藥房39例（39%）；門診診療室28例（28%）；住院部醫生辦公區16例（16%）；住院部藥房3例（3%）；其他14例（14%）。

3 討論

中藥藥劑用藥錯誤發生的原因。本組研究顯示的因醫師用藥知識缺乏所導致錯誤的比例比許多其他學者研究的結果要大，其原因可能是中藥藥劑因為傳承中國傳統醫學的理念，因此其在適應癥方面需要臨床醫師具有相應的中醫學基礎素養，才能做到中醫所強調的“辯證施治” [4]。在本組研究的ME中，有13例（13%）為臨床醫師對中醫中藥學知識缺乏而導致。其他導致用藥錯誤的原因則與其他學者對西藥用藥錯誤的原因相似：（1）藥品名稱或者外包裝以及藥品外觀相似。例如臨床的參麥注射液和生脈注射液讀音相似、參麥注射液和參附注射液名稱相似、燈盞細辛和燈盞花相似等，這些相似容易引起醫師開具的處方出現錯誤，也容易導致臨床配藥、發藥的時候錯誤。特別是藥房的藥劑師，面對紛繁復雜的陳列柜，且長時間工作比較疲勞，就容易取藥錯誤。本組研究也顯示，藥品種類錯誤為35例（35%）。（2）與執業環境相關。研究顯示ME發生最多的地點是醫院的門診，可能因為門診人流量大，環境比較嘈雜，且每位醫護人員均需要面對眾多的患者進行工作，診療和取藥之處比較混亂，因此容易造成錯誤。（3）責任心有待加強。由于患者量大，醫療人員的工作量也比較大，從而容易導致部分人員責任心下降，仔細程度不夠[5]。本組研究中出現的藥品種類、劑量、溶媒、用藥途徑等較多的用藥錯誤無疑與以上討論的原因有關，且我院屬于基層衛生院，醫護人員的理論知識水平和實踐技能可能相對欠缺，因此，針對以上問題尋求并實施積極的改進對策，是減少錯誤再發生的根本措施。

減少中藥藥劑ME對策。（1）加強人員培訓。對醫師、藥師、護士等要做好常規防范ME培訓的基礎上，要專門做關于中醫中藥的培訓，讓其知曉中藥運用的基礎知識，以防止適應癥等的錯誤。（2）完善管理制度。加強人員考核制度，對于用藥錯誤追究責任。護理崗位做好“三查七對”。藥師要嚴格執行“四查十對”制度，并且藥房要定期清理核對藥品進出明細，并對外觀相似藥品遠距離存放。（3）優化職業環境。對門診等人流量大的區域，設置等候區，安排專人維持秩序等[6]。ME是可以預防的錯誤，減少其發生率需要采用綜合性的措施。醫務人員應多總結，反省，不斷改進做法，為患者提供安全的醫療服務，為中藥藥劑提供良好發展空間。

參考文獻：

[1]陳晶，聶青，劉妍.我國中藥基本藥物存在的問題及建議[J].中草藥，2014，45（20）：2883-2886.

[2]任堅.臨床護理用藥不安全因素分析及對策[J].江蘇醫藥，2013，39（20）：2506-2507.

[3]肖文海，劉璇，劉宏.中藥常見不良反應分析及用藥中應注意的問題[J].中國民康醫學，2009，21（8）：922-923.

[4]張婧，楊明，李翔等.兒童用中成藥存在的問題與建議[J].中成藥，2013，35（2）：376-378.

[5]劉芳，張婷，張曉樂等.116家醫院藥師用藥安全現狀的實證研究[J].中國藥學雜志，2014，49（21）：1961-1965.

[6]彭官良，韓勇.臨床藥師防范老年病科用藥錯誤的實踐[J].中國醫院藥學雜志，2012，32（11）：889-890.