剖宮產術后子宮疤痕妊娠的診治進展研究

張鵬飛

摘要：剖宮產術后子宮疤痕妊娠實際上是一種比較少見的異位妊娠，但隨著近些年我國臨床剖宮產率的逐漸升高，子宮疤痕妊娠的發病率也逐漸上升。迄今為止，對于子宮疤痕妊娠的確切發病機制尚未完全明確，在其臨床診斷方面也無一致標準，實際誤診率較高。

關鍵詞： 剖宮產術；子宮疤痕妊娠；診治進展

CSP（cesarean scar pregnancy，剖宮產術后子宮疤痕妊娠）指的是妊娠物在剖宮產子宮切口疤痕處種植，其周邊被子宮肌層、纖維疤痕組織等包圍，這是剖宮產手術一種遠期并發癥[1]。CSP約占剖宮產總并發癥中的0.45‰。CSP危險性極高，若不能及時得到妥善處理可引起子宮破裂或大出血，危急患者生命[2]。及時診斷及有效干預對CSP患者非常重要。本文就剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床診治進展情況進行詳細論述。

1. 子宮疤痕妊娠發病機制

1978年Larson首次報道CSP，在文獻檢索中發現CSP早期診斷都依賴于TVS（陰道超聲）技術的應用。還有研究報道既往剖宮產次數與CSP發生率無明顯相關性[3]。迄今為止，對于CSP的發病機制仍不明確，但多數研究者都認同以下機制：孕囊經剖宮產疤痕、子宮內膜間的細小裂隙侵入而導致疤痕處植入。有人使用超聲掃描剖宮產手術切口發現，在剖宮產子宮疤痕愈合過程中50%以上CSP患者會存在楔狀愈合缺陷。因此得出結論認為CSP發生風險受切口愈合不良影響。

2. 剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床診斷進展

CSP臨床誤診率非常高，極易被誤診成宮內妊娠或宮頸妊娠或流產。早期診斷CSP則可避免子宮破裂、大出血等嚴重后果的發生。在CSP診斷中還需綜合考慮患者病史、臨床表現、TVS檢查結果等[4]。CSP的最終確診還有必要與自然流產、宮頸妊娠等鑒別診斷。一般宮頸妊娠者出血嚴重，婦科檢查時也可發現宮頸明顯膨大，還會變軟變藍、宮頸口擴張、邊緣較薄、內口緊閉。在超聲掃描中也見宮腔內空虛，孕囊在膨大的宮頸管以內。自然流產者經超聲與TVCDU都可發現孕囊在宮頸管處，而且無胎心和胚芽，若宮腔內存在孕囊及血塊則可能胎死宮內。

2.1 CSP患者病史與臨床表現特征 CSP患者肯定存在子宮下段切口剖宮產史，有停經后陰道不規則流血的特征表現，陰道流血為持續點滴狀或爆發性大出血，而且出血量還與絨毛滋養細胞入侵子宮肌層或破壞局部血管的程度有關[5]。突發性大出血可危急患者生命安全。

2.2 CSP輔助診斷手段

2.2.1 TVS診斷 這是CSP診斷的主要手段。Godin曾將CSP患者TVS影像學特征總結如下：① 子宮腔內、子宮頸管內未見妊娠囊；② 孕囊在子宮峽部前壁生長；③ 膀胱與孕囊間的肌壁較薄。還有研究報道宮頸管內未見孕囊可作為CSP與宮頸妊娠兩者鑒別診斷的標志。孕早期妊娠囊發育快速，可延伸至宮腔內。在診斷中還需進一步了解血流狀況，這就需要TVCDU（彩色多普勒超聲）輔助檢查，TVCDU診斷敏感性可達86.4%以上，并有望成為CSP診斷“金標準”。所以說，CSP患者經TNVS初步篩查后有必要進行TVCDU輔助檢查[6]。

2.2.2 β-HCG檢測 β-HCG也是復診診斷CSP的重要手段，也是在治療過程中評估療效的一種手段。

2.2.3 磁共振診斷 MRI（磁共振成像）可以經多維圖像分辨子宮內膜腔與剖宮產疤痕、孕囊之間的關系，還能清楚顯示異位妊娠特異性表現、血塊內部結構，這些都是TVS掃描所不能顯示的[7]。但MRI成本較高，因此在CSP診斷時還應該先做TVS初篩，對于難以診斷的疑似病例做MRI進一步檢查。

2.2.4 宮腔鏡或腹腔鏡檢查 現在，隨著微創技術的廣泛應用，腹腔鏡探查也成為CSP診斷手段之一，可以讓醫師在直視下了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢等，還能探及CSP浸潤深度[8]。在擴張宮頸后利用宮腔鏡也可探查帶子宮下段及宮內情況。

3. CSP治療進展

眾所周知，CSP后果嚴重，一般在確診后都建議終止妊娠。對于CSP的治療同樣也尚無一致意見，但要遵循保障患者生命安全、盡可能保留生育功能的原則，現在治療方法主要為藥物治療和手術治療。

3.1 藥物治療CSP 對于下腹不痛、血流動力學穩定、子宮尚未破裂、孕周<8周、孕囊與膀胱肌層低于2mm等CSP患者可選擇保守治療。保守治療目的在于達到治愈效果或術前用藥降低出血或術后促進β-HCG下降。

3.1.1 MTX（甲氨蝶呤） 這是CSP臨床首選藥物，患者接受MTX藥物24h內可發揮抑制二氫葉酸還原酶的作用，繼而抑制細胞胸腺嘧啶與嘌呤核苷酸結合，引起滋養細胞凋亡及絨毛變性，最終導致胚胎死亡，如此可減少清除妊娠物時的出血量[9]。另外，MTX可經肌肉注射、靜脈滴注、子宮動脈給藥、胚囊注射等多種途徑給藥，一般全身劑量在50mg/d。在超聲引導下CSP患者還可經腹部或經陰道穿刺注入MTX。最新的研究成果認為血β-HCG在5000IU/L時可全身聯合局部給予MTX，療效更佳[10]。在治療期間有必要定期測定β-HCG、復查超聲，掌握包塊吸收的情況。MTX保守治療中β-HCG需要1～4個月才能恢復至正常，包塊需要2個月～1年才能被吸收，也有可能β-HCG降至正常，而陰道仍然流血。保守治療需警惕大出血的風險，若子宮破裂則要立即切除子宮[12]。

3.1.2 其他藥物 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能促進蛻膜壞死，引起胚胎死亡。米非司酮單用或聯合MTX用藥治療CSP有效，一般劑量在25mg/次，3次/d，口服，2～7天為1療程。氟尿嘧啶治療CSP的作用機制與MTX相似[12]。而天花粉則是核糖體失活蛋白的一種，存在胚胎毒性，經肌肉注射或宮頸注射1.2mg可以取得滿意的效果。

3.2 手術治療

3.2.1 經腹手術 包括局部切除術、子宮修補術、子宮切除術等。局部切除術可完整切除病灶，修復疤痕，β-HCG下降較快[13]。藥物治療后仍出血較多、β-HCG在100IU/L以上、孕囊在3cm醫生、距離細胞質膜在2mm以內、TVCDU提示血流豐富的病例應進行局部切除手術[14]。而子宮切除手術一般只用于保守治療不能止血或無生育功能保留需求的患者，這也是CSP患者治療的不得已選擇。

3.2.2 UAE（子宮動脈栓塞術） UAE作為介入治療手段之一，指的是經股動脈進行子宮動脈栓塞。血栓一般在栓塞手術后2～3周開始被吸收，完全吸收需要3個月。UAE不僅能安全、快速、準確的栓塞，還能保留子宮，尤其是對于危重癥患者來說是個不錯的應急止血方法。有研究表明UAE治療CSP在住院時間、不良反應、預后等方面都優于藥物治療（P<0.05）[15]。

3.2.3 宮腔鏡及腹腔鏡手術治療 宮腔鏡及腹腔鏡手術是一種新型的微創手術。腹腔鏡可用于妊娠組織朝腹腔及膀胱方向生長的CSP患者治療中，具有安全、用時短、出血少、恢復快、可保留生育功能等優勢。宮腔鏡則主要用于妊娠組織朝宮內生長的患者。

4. 小結

CSP的發生需要從源頭加以預防，產科應掌握剖宮產適應癥，減少疤痕子宮。剖宮產手術中要做好切口縫合工作，降低切口愈合不良率。對于有剖宮產史的女性要加強監控宣教，減少意外妊娠[16]。總之，CSP患者的臨床診斷要在考慮病史、臨床表現后，進行TVS初篩，再經MRI、腹腔鏡或宮腔鏡探查等進一步確診。而CSP治療則要考慮患者需求及實際病情，選擇保守治療或手術治療，確保患者安全。

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