基層醫(yī)院護(hù)理病歷存在問題與改進(jìn)

劉揚(yáng) 余正梅

【摘要】隨著人們法律意識(shí)的普及，患者在就診過程中自我保護(hù)、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病歷就成了“舉證責(zé)任倒置”的重要醫(yī)療文件。護(hù)理病歷是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪私鉀Q實(shí)際問題的過程與結(jié)果的具體體現(xiàn)與憑證，護(hù)理病歷記錄反映了護(hù)理工作內(nèi)涵，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布，護(hù)理病歷的法律地位越來越重要，已成為醫(yī)院職能部門解決的的問題。

【關(guān)鍵詞】病例存在的問題問題的改進(jìn)

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0148-01

目的：

探討護(hù)理病歷書寫缺陷的原因，提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。方法：查看1-8月份共計(jì)320份護(hù)理病歷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、各種知情同意書、排序發(fā)現(xiàn)缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。結(jié)論：加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士法律意識(shí)，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)監(jiān)控可以提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。（附：2014年1-8月份不合格病歷份數(shù)匯總表及問題分布所占比）

發(fā)現(xiàn)問題：

根本原因魚骨圖分析：

改進(jìn)措施：

根據(jù)分析結(jié)果從增加人力資源、改變觀念、提高素質(zhì)、增強(qiáng)法律觀念、加強(qiáng)質(zhì)控入手改進(jìn)，具體措施如下：

1.8月份護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果與分析中反饋1-8月份護(hù)理病歷存在的問題，引起全體護(hù)理人員重視，并制定改進(jìn)措施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行流程及查對(duì)制度，降低護(hù)理病歷質(zhì)量缺陷。加大崗位職責(zé)、制度、流程考核，要求護(hù)理人員知曉率100%。

3.隨著醫(yī)院的發(fā)展，危重患者增加，床位周轉(zhuǎn)率和使用率不斷提高，護(hù)理人員工作量及負(fù)擔(dān)加大，招聘新護(hù)士加大護(hù)理人力資源配置，合理規(guī)范化護(hù)理人力資源管理機(jī)制，落實(shí)各層級(jí)護(hù)士的任職資格，充分發(fā)揮護(hù)理人才的主觀能動(dòng)性，提高人力資源利用率和工作效率。

4.加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，修訂完善《護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及監(jiān)管制度》，重點(diǎn)對(duì)低年資的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，新畢業(yè)護(hù)士上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后上崗。鼓勵(lì)年輕護(hù)士多向有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士請(qǐng)教，熟悉并掌握護(hù)理病歷書寫規(guī)范。

5.提高護(hù)士素質(zhì)，護(hù)士素質(zhì)的高低是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)，因此，應(yīng)重視護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)及專科理論的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士素質(zhì)。只有這樣，才能客觀、真實(shí)、及時(shí)收集病人的資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，使所記錄的護(hù)理病歷既實(shí)事求是，又能簡明扼要，重點(diǎn)突出，防范因護(hù)理病歷而引發(fā)的糾紛。

6.加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量的監(jiān)控，責(zé)任護(hù)士每班對(duì)所負(fù)責(zé)病人的護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，護(hù)士長負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)科歸檔前的護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控，并不定期抽查運(yùn)行病歷，護(hù)理部采用信息系統(tǒng)對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管，保證護(hù)理病歷的記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

總而言之，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理病歷書寫，能最大限度降低護(hù)理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范醫(yī)療護(hù)理糾紛。醫(yī)療護(hù)理糾紛的防范除了規(guī)范醫(yī)療護(hù)理病歷書寫外，還需要加強(qiáng)醫(yī)療法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，需要專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能的不斷提高，需要配備合理的人力資源，需要護(hù)理管理者的嚴(yán)格監(jiān)督和檢查。只有這樣，才能切實(shí)做到減少或杜絕護(hù)理糾紛的發(fā)生。