乳腺癌美容和微創術式的個體化選擇

黃曉蘭 陳瑞敏 周小妹

【摘要】乳腺癌由于其生物學行為和發生部位的特殊性，治療策略明顯不同于其他惡性腫瘤。乳腺癌特殊性促使其手術方式向美容、微創和功能方向發展，對乳腺外科醫師提出了更高和更大的挑戰。

【關鍵詞】乳腺癌術式個體化選擇

【中圖分類號】R737.8【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0163-01

一、保留乳房手術

乳腺癌早期病例的增多，多學科綜合治療手段的介入，患者對生活質量的追求，放療技術的進步及手術技藝的提高，使保留乳房的手術成為。經國際上大量臨床試驗（如Milan試驗、NSABPB-6試驗和EORTC10801試驗等），超過1萬名患者證實，乳腺癌患者只要符合指征，規范治療，保乳治療和全乳切除治療具有相同的生存率和遠處轉移率，但生活質量卻明顯提高。目前對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術，美國50%，日本40%，香港30%，我國大陸約5-10%.

保乳術式的選擇①單發病灶、腫瘤直徑≤3㎝，Ⅰ、Ⅱ期患者，腋窩淋巴結陰性。乳腺X線片顯示廣泛鈣化。病理檢查見導管內廣泛浸潤均不適宜；②腫瘤位于乳暈外2㎝以上。乳暈區病變難以保留乳頭；③中等大小乳房。乳房太小術后美容效果差。乳房太大術后放療效果差，乳暈區病變難以保留乳頭；④伴有膠原性血管性疾病者術后并發癥發生率高；⑤患者自愿；⑥患者有條件并樂于接受術后放療和長期隨診者。只有同時具備上述條件者方適宜保乳手術。新近的研究顯示手術適應癥有擴大傾向。表現為：①腫瘤大小不是保乳的絕對禁忌癥，腫瘤≥㎝者；可先行新輔助化療降期后保乳；②乳腺多原發腫瘤但位于同一象限，只是保乳相對禁忌；③位于乳暈部的腫瘤，甚至可考慮將乳頭乳暈一并切除以達到切緣陰性的要求；④腋窩淋巴結轉移和遠處轉移危險性高者僅提示患者應接受更強更規范的全身綜合治療，并不是保乳的絕對禁忌癥。

保乳的絕對禁忌癥：①乳房不同象限多原發灶或鉬靶片提示乳房內伴有惡性特征的彌漫微小鈣化灶；②標本切緣陽性經再次擴大切緣仍陽性者；③患者乳腺曾接受放療或妊娠期乳癌仍不能放療者，但后者可先行保乳術，分娩后放療。

治療原則：①乳房上多采用具有美容效果的弧形切口，切除病灶應包括周圍正常組織1～2cm，并送冰凍病理檢查證實切緣陰性，瘤床切緣放置銀夾做為放療標記；②常規腋窩清掃，于腋窩下方另取4cm左右橫向切口，至少清掃腋窩淋巴結Ⅰ、Ⅱ級水平，以判斷預后和指導術后綜合治療；③術后全乳放療，劑量50～60GY，腋淋巴結陽性者酌情加照鎖骨上、下區及內乳區；④化療、內分泌治療等同根治術后患者。

二、小切口乳腺癌改良根治術（乳腔鏡或可視牽開器輔助）

目前在歐美國家對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，保留乳房已成標準術式，對于符合保乳條件的患者，原則上首先應考慮保乳術式。但我國國情與歐美國家有所區別，保乳比率明顯較低，主要原因如下：①許多醫院保乳經驗不足，醫師和患者對保乳術后是否增加復發率有顧慮；②我國女性乳房相對較小，部分患者保乳后難以達到預期的美容效果；③部分患者會因考慮保乳后附加放療的經濟負擔而放棄保乳。對于有保乳適應癥但因上述原因放棄保乳或雖選擇保乳術，但術中因導管內浸潤廣泛難以達到切緣陰性這兩類患者，常規做法是采取胸前較大梭形切口完成乳房切除和腋窩淋巴結清掃，術后巨大疤痕嚴重影響美觀和患者的心理。

手術取以腫瘤為中心，距腫瘤邊緣1.5～2cm之小梭形切口，完整切除病灶。送冰凍切片檢查證實為癌，切口不再擴大，先直視下游離皮瓣至常規無法游離時，以腔鏡或前端帶有冷關源之可視牽開器輔助完成與常規范圍相同之乳房切除和腋清掃術，病灶于乳房內側則附加腋窩下皺襞4～5cm橫切口以便清掃腋窩。病灶距乳暈邊緣≥2cm則選擇同時保留乳頭和乳暈，術中須取距腫瘤最近之切口邊緣和乳頭乳暈基底部腺體組織（保留乳頭乳暈者）送冰凍切片檢查證實無癌殘留。

三、前哨淋巴結活檢

長期以來，腋窩淋巴結清掃（ALND）一直是乳腺癌手術中重要步驟之一，但因其創傷大、并發癥多，人們開始尋找一種創傷小、又能像ALND一樣準確反映腋淋巴結轉移狀況、使腋窩淋巴結轉移陰性患者免除ALND的方法。已有研究表明乳腺淋巴引流一般從Ⅰ→Ⅱ→Ⅲ站。前哨淋巴結指的是首先接納來自原發腫瘤淋巴引流的第一或數個淋巴結，理論上認為若前哨淋巴結無轉移，其他淋巴結轉移可能性極小，可免除腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢（SLNB）成為近10年來研究熱點，是近年來繼保乳手術之后乳腺癌外科治療史上的又一次革命。

SLNB適用于腫塊較小，腋窩淋巴結觸診陰性的單發癌灶患者。多發腫瘤者可能有多條引流途徑，已有腫大質硬淋巴結者淋巴管可能已被癌細胞阻塞致引流改道，腋窩手術史者也影響正常引流，上述情況均不適合行SLNB。新近研究發現導管內癌伴微浸潤或屬高危者占總數10%～29%，這些轉移患者腋淋巴結轉移并非罕見。SLNB定位方法包括染色法、同位素標記法和二者結合三種方法，多數學者認為二者結合方法可提高檢出率和準確性。既往認為乳腺內象限癌灶向內乳淋巴結引流機會較多，目前則傾向于認為乳房各象限向內乳淋巴結引流的機會均等。不同的注射部位對于不同的前哨淋巴結的識別能力有影響，只有乳腺實質的注射才能檢出內乳和胸肌間前哨淋巴結，腫瘤表面皮內、皮下和乳暈下注射只能識別腋窩的前哨淋巴結。

目前正確評價前哨淋巴結是否轉移的金標準仍是術后的石蠟切片HE染色，但術中診斷的意義更大，能幫助術者決定是否行腋淋巴結清掃。常用術中病理診斷方法是冰凍切片和印片細胞學檢查，后者需有豐富經驗的細胞病理學家的支持，在國內尚無普遍開展。淋巴結中轉移灶介于0.2mm～2mm間者稱為微轉移。近年有報道顯示原發腫瘤pT1c和pT2且前哨淋巴結微轉移的患者，非前哨淋巴結轉移的機會是22%～24%。故一般認為凡前哨淋巴結微轉移者應行腋淋巴結清掃。

參考文獻

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[2]韋向京.廣西醫學，2008年5月第30卷第5期.

[3]廖銘興.乳腺癌術式改進對近遠期臨床療效的影響分析[中國實用醫藥2014年1月第9卷第2期.