早期股骨頭壞死經皮股骨頭擴大減壓植骨治療概述

張亞輝

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0144-01

股骨頭壞死是由多種潛在因素造成股骨頭循環喪失的結果。骨壞死所描述的是最終狀態，是許多可能的病理過程的結果。自1973年Marcus第一次提出股骨頭缺血壞死分期（Florida）以來，又出現許多分期方案，其中比較有影響的是Ficat分期（1980，又稱法國分期）和Pennsylvania分期。

1. 股骨頭壞死的發病機制

皮質激素是導致股骨頭壞死的最常見原因，但是服用多大劑量的皮質激素會導致壞死目前尚無定論。盡管很多接受皮質激素治療的患者同時存在不止一種的致病因素，大規模、多中心的研究顯示，皮質激素的使用，尤其在大劑量的情況下，對股骨頭壞死的形成起著很大的作用，酒精是另一個重要的危險因素。目前有關股骨頭壞死的病理生理尚無定論。雖然已明確一些患者與某些原因有明確的聯系（如創傷、輻射、減壓病），大多數患者原因不明。目前提出的理論包括以下幾種假設：直接細胞毒作用、凝血異常狀態、高脂血癥、 脂肪栓塞、血供中斷或異常及骨髓壓增高等。一些研究者提出了與血管受損、骨細胞生理改變等有關其它原因。所有這些假設都不能解釋全部病因，許多有上述已知危險因素的人并不發生骨壞死，而很多患者并不能追溯到這些危險因素。因此，骨壞死的過程更可能是多因素的。

2. 股骨頭壞死髓芯減壓技術原理

Wikes 和Visscher[1]認為骨猶如一個密閉的腔室，骨皮質是堅固的外殼，骨內血管如同通過腔室而又不直接開口于腔室的軟管，骨髓組織通過組織壓力調節血管內的血流。骨髓組織壓力增高壓迫血管壁，增加血管外周阻力，降低靜脈回流，靜脈回流減低引起骨髓組織水腫。由于骨是一個密閉的腔室，組織水腫使骨髓內壓力進一步增加，形成惡性循環，導致骨缺血、壞死。髓芯減壓的主要作用在于阻斷這一惡性循環。其機制認為： ①通過鉆開骨皮質，使密閉的骨腔開放，股骨頭內的減壓隧道可作為相鄰松質骨腔的緩沖室及排出骨內淤滯的通道。這樣使骨內壓減低，靜脈回流增加，使骨微循環恢復正常； ②髓芯減壓通過一系列復雜的反應，促進血管再生。鉆孔切開了許多骨內小管，刺激了血管生長，而且鉆孔時穿透了軟骨的骨硬化區，并使股骨頭與血供豐富的股骨轉子部相通，有利于血管沿隧道長入股骨頭，促進股骨頭修復； ③髓芯減壓還可解除營養動脈痙攣，減壓隧道可排出壞死骨片。

3 髓芯減壓加植骨的幾種方法

胡春明等[2]報道，采用自制新型髓心減壓植骨術治療股骨頭缺血壞死86 例取得良好效果。其手術方法是：于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外側縱行切口長約10 cm ，切開并暴露股骨上段，于股骨大粗隆下做垂線與股骨臀肌粗隆水平線相交處上象限處鉆孔，用帶有管芯的減壓器旋至頭下病變區邊緣，用活檢器憑手感刮除壞死骨，并擴大鉆孔，植入新鮮松質骨至減壓病灶區，隧道外口處用髂骨骨塊封堵并加壓擠牢。此手術的特點是應用解剖清楚，操作簡單，設備技術條件要求較低，利于手術的普及和開展；而且患肢可早期進行功能鍛煉，有利于不能耐受長期臥床的老年患者。但僅適合于股骨頭壞死無塌陷或輕度塌陷、無嚴重髖關節炎合并癥的患者。陳峰[3]等通過髓芯減壓植自體骨治療股骨頭壞死，得出結論為髓芯減壓植骨對股骨頭壞死的療效與股骨頭壞死的期別及壞死面積有關，股骨頭壞死分期越早壞死面積越小效果越好。孫海寧（4）等完成以上操作后，將腓骨干植人骨隧道內至骼骨松質骨粒植骨處， 予以支撐負重區，胖骨干提供了有效的機械支撐， 可防止或延緩股骨頭的塌陷，可延遲中青年患者的人工關節置換的年齡。梅榮成等進一步將股骨頭壞死區死骨清除后植入同種異體骨支撐股骨頭關節面后再植入自體髂骨加BMP，隨訪效果滿意。李亞非（2004）報告，對介于早、中期的股骨頭壞死，用開放手術的方法，將復合骨生長因子和自體骨髓干細胞的新型植骨材料，植入骨壞死區。既可刺激新骨形成，又增加了對軟骨下骨的機械支撐力，有效防止股骨頭的進一步塌陷。人們已經注意到了將骨髓干細胞用于基因療法和組織工程[5]。ONFH 的發病與多種基因相關，已經有一些基因療法的動物實驗和臨床研究，補償正向細胞因子及其受體以治療ONFH。

4. 結語

目前有多種材料可以選擇作為支架，如自體髂骨及腓骨等，其次可以選擇同種異體骨做，還有以純鈦為原料股骨頭內支撐器，鉭棒，骨水泥等，尚無人工骨植入報道。Jones發現再生血管穿透能力只有10-15mm ，因此常遺留軟骨下骨壞死不能修復，此處易發生微骨折又進一步擋住了新生血管進入。由于股骨頭自然修復過程緩慢，且壞死區只有部分能被修復，所以只有通過刺激血管生成才有可能達到治療作用。由于經bFGF 處理過的移植骨血供重建及骨化較早，因此有可能促進股骨頭缺血性壞死的治療效果。髓芯減壓治療股骨頭壞死以下是未來的發展方向 [6]。

參考文獻

[1] Wikes CH ，Visscher MB. Some physiological aspects of bone marrowpressure[J].J Bone Joint Surg（Am） ，1975 ，57（1） ：49-57.

[2]胡春明，趙義，張偉，等.新型多功能髓心減壓器治療非創傷性股骨頭缺性血壞死86 例的隨訪報告[J].骨與關節損傷雜志，2000，15（4）：256.

[3]陳峰，肖增明，髓芯減壓植骨治療股骨頭缺血壞死[J].醫學文選，2006，25（3）：382-384.

[4]孫海寧，于秀淳，付志厚，等.小切口髓芯減壓植骨術治療早期股骨頭壞死[J].實用藥雜志，2007，24（5）：529-532.

[5]Caplan AI. Mesenchymal stem cells and gene therapy[J ] . Clin Orthop ，2000 ，379 （Suppl） ： 67-70

[6]董建軍，游小軍.經皮股骨頭擴大減壓結合植骨術治療早期股骨頭壞死[J].中國保健營養（中旬刊），2014，24（2）： 554-555.