腹部解剖學(xué)對(duì)腹腔外科微創(chuàng)技術(shù)的重要性

覃珊珊 張寶 王曉帥

【摘要】隨著人類在科學(xué)技術(shù)上的不斷進(jìn)步，外科微創(chuàng)技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)術(shù)式，在外科手術(shù)學(xué)日益追逐最小損傷，最小切口，最佳位置，最簡單化的手術(shù)方法解決疾病和“整體治療觀念”的今天，外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)揮著舉足輕重的作用。但是，外科微創(chuàng)技術(shù)對(duì)人體解剖學(xué)知識(shí)的掌握度也提出了更高的的要求。因此，人體解剖學(xué)在外科微創(chuàng)技術(shù)中發(fā)揮著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】人體解剖學(xué)、外科微創(chuàng)技術(shù)、膽囊切除術(shù)、解剖學(xué)的重要意義

【中圖分類號(hào)】R517【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0159-01

1外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)狀

1.1發(fā)展

外科微創(chuàng)技術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）由腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)和介入外科治療技術(shù)三大部分組成。內(nèi)鏡外科技術(shù)作為MIS的最早起源代表，自1795年德國人Bozzini將細(xì)鐵管插入病人直腸以觀察直腸病變，并于1805年提出了內(nèi)鏡的設(shè)想以來，從最初的僅僅對(duì)疾病的診斷到現(xiàn)在對(duì)疾病的治療，迄今已有200余年的歷史[1]。MIS的發(fā)展使得越來越多的外科手術(shù)擺脫了傳統(tǒng)手術(shù)中切口大、出血多、組織損傷嚴(yán)重、患者恢復(fù)時(shí)間長和手術(shù)效果差的困境。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，在原則和基本方法并不太大差異的前提下，只是通過改變了手術(shù)的徑路，從而減輕了傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)患者的巨大生理和心理創(chuàng)傷[2]。臨床醫(yī)生在醫(yī)療器械設(shè)計(jì)師的密切配合下，也將目標(biāo)從以前單一的以疾病為中心逐漸轉(zhuǎn)向器械的高精尖和疾病的治愈。在這種情形下，醫(yī)學(xué)界開辟了許多超乎常規(guī)想象的診療技術(shù)，從以前的“無孔不入”發(fā)展到現(xiàn)在的“無孔也入”[3]，在當(dāng)代追求“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的臨床醫(yī)學(xué)上發(fā)揮著舉足輕重的作用。

1.2現(xiàn)狀

然而，在當(dāng)今條件下，MIS也有較多的缺點(diǎn)亟待解決。體表的完整性，危險(xiǎn)性的增多，手術(shù)時(shí)間難以準(zhǔn)確的估計(jì)，并發(fā)癥有增高的趨勢(shì)，癌手術(shù)的安全性何根治性尚待研究以及病人因疾病而導(dǎo)致的選擇的局限性等，都對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高的要求。醫(yī)生在以降低這些重要并發(fā)癥的前提下，要在小切口，不能通過手直接接觸病變部位的前提下，通過監(jiān)視器的輔助，完成對(duì)病變的切除。這就要求手術(shù)醫(yī)生必須要對(duì)病變部位的體表投影、周圍所涉及的其它重要臟器、血管、神經(jīng)和準(zhǔn)確識(shí)別病變臟器及其所需切除的大小有非常清晰的認(rèn)識(shí)和了解。因此，人體解剖學(xué)，尤其是腹部局部解剖學(xué)對(duì)腔鏡外科技術(shù)的成功，將發(fā)揮舉足輕重的作用。

2腹腔外科微創(chuàng)技術(shù)的解剖學(xué)支持

以一例68歲膽囊結(jié)石的患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，從解剖學(xué)的角度出發(fā)，來解決這一臨床常見的疾病。在臍孔下作一縱向切口，置入腹腔鏡探查腹腔情況，并找到肝臟及膽囊的具體位置。于膽囊體表投影處插入套管，使套管依次從外向內(nèi)刺破皮膚-淺筋膜深筋膜-腹外斜肌-腹內(nèi)斜機(jī)-腹橫肌-腹橫筋膜-壁腹膜，進(jìn)入腹腔，于膽囊窩內(nèi)找到膽囊，找到并處理膽囊三角（Calot三角），剝離膽囊，取出膽囊，縫合皮膚和防止并發(fā)癥。

在手術(shù)的五步操作中，腹部解剖學(xué)的重要性體現(xiàn)如下：

2.1熟悉肝臟的形態(tài)，分布和膽囊的體表投影

肝大部分位于右季肋去和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。膽囊長約12-15cm，正常容積約50ml，位于肝臟的膽囊窩內(nèi)，而膽囊結(jié)石則常滯留于膽囊頸的Hartmann袋處。膽囊的體表投影相當(dāng)于右鎖骨中線或右腹直肌外緣與右肋弓的交點(diǎn)處。

2.2關(guān)于處理膽囊三角的處理

膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管常在Calot三角處穿過。在這一環(huán)節(jié)中，熟悉Calot三角的組成結(jié)構(gòu)，內(nèi)部所經(jīng)過的血管，肝管以及切斷膽囊動(dòng)脈時(shí)的注意事項(xiàng)等，將會(huì)降低手術(shù)操作所致的肝管損傷，血管損傷及將膽囊動(dòng)脈周圍組織剝離太凈所致的鈦夾脫落而引起術(shù)中和術(shù)后的大出血等并發(fā)癥。

2.3剝離膽囊

熟悉膽囊的形態(tài)，膽汁的流出途徑和膽囊的大小將有利于判斷膽囊中膽汁淤積量的多少和避免膽囊壁的損害所致的膽汁外漏導(dǎo)致的后期腹膜炎。

2.4取出膽囊

這一環(huán)節(jié)是切除膽囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握膽汁的流出途徑，膽囊結(jié)石的好發(fā)部位以及膽囊周圍的一些重要臟器和血管神經(jīng)組織等，可以大大降低膽漏的發(fā)生以及對(duì)周圍的一些重要臟器的損傷，將結(jié)石徹底取盡和避免傷口的感染，從而保證手術(shù)的成功。

2.5縫合皮膚和防止并發(fā)癥

術(shù)后的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證，術(shù)后查房注意患者是否有無鞏膜黃染、檢測(cè)生命體征、有無腹膜炎和腹瀉現(xiàn)象。

3臨床意義

3.1減少出血和降低并發(fā)癥

術(shù)中和術(shù)后出血，對(duì)病變周圍臟器的損傷，病變切除范圍的準(zhǔn)確程度等是所有的微創(chuàng)外科技術(shù)最易出現(xiàn)的問題。

3.2提高手術(shù)效率和質(zhì)量

對(duì)人體解剖學(xué)掌握的熟練度，將直接影響外科醫(yī)生在手術(shù)中尋找病變部位的具體位置，減少對(duì)周圍的臟器的損傷，盡量不影響患者的解剖生理結(jié)構(gòu)的前提下減輕患者痛苦，從而完成高質(zhì)量的手術(shù)。而后者則所有的醫(yī)療工作者一直追求的目標(biāo)。

3.3MIS對(duì)學(xué)習(xí)腹部解剖學(xué)的反作用

一直以來，解剖學(xué)作為一門基礎(chǔ)課程和臨床課程之間的橋梁學(xué)科，與臨床手術(shù)操作有著密切的聯(lián)系。一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的日新月異，研究方法的不斷更新以及各相關(guān)學(xué)科之間的相互滲透，使得解剖學(xué)出現(xiàn)了許多的分枝。而與MIS的結(jié)合將使解剖學(xué)在發(fā)展的過程中找到自己的目標(biāo)和前進(jìn)方向，開辟出一條生機(jī)盎然的新道路，從而建立起更加完善和成熟的臨床解剖學(xué)研究體系[4]。另一方面，臨床課程，先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，基礎(chǔ)理論三者的有機(jī)結(jié)合不但可以激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)于解剖學(xué)學(xué)習(xí)的熱情，還有益于他們了解當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在以后臨床工作中的創(chuàng)新思維。

參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社，2013：178-185

[2]鄭民華，馬君俊.微創(chuàng)技術(shù)推動(dòng)現(xiàn)代外科發(fā)展的現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2013，21（1）：9-10.

[3]鐘世鎮(zhèn)，丁自海.發(fā)展微創(chuàng)外科解剖學(xué)基礎(chǔ)研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，20044，（3）：181-181.

[4]鐘世鎮(zhèn)，一個(gè)古老學(xué)科的新發(fā)展-發(fā)展臨床解剖學(xué)要找準(zhǔn)新技術(shù)的結(jié)合點(diǎn)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，（1）：1-3.