內外固定治療創傷性浮膝的療效比較

李建軍 楊志剛 朱新晨 阿里木薩木克?塔西鐵木爾，王頂文

作者簡介：李建軍，男，漢族，副主任醫師，科主任，醫學學士，研究方向：脊柱、創傷。

【摘要】目的比較兩種不同方法治療創傷性浮膝的療效。方法2000年6月～2012年4月68例損傷性浮膝患者根據治療方法不同分為內固定組35例，外固定組33例。不同的分型及有無合并傷，選擇不同的治療方法和時機，并由此決定術后功能鍛煉的時間和方法，將兩組的療效、預后進行分析。結果經過8個月到5.6年的隨訪（平均2.6年），肢體功能參照Karlstrom和Olerud[3]制定標準評價，35例內固定者，優11例，良18例，可5例，差1例，優良率82.86%（29/35）；33例外固定手術者，優9例，良12例，可9例，差3例，優良率63.64%（21/33），兩組優良率比較P<0.05。結論采取內固定并結合CPM治療創傷性浮膝是一種較為有效的方法。

【關鍵詞】浮膝；內固定；外固定；療效

【中圖分類號】R683【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0198-01

創傷性浮膝是指創傷所引起的同側股骨干和脛骨干骨折或相鄰的干骺端骨折并造成膝關節漂浮的嚴重損傷，浮膝損傷多為高能量損傷，因其傷情復雜、合并癥多、后遺癥重，在治療及預后等方面均較為困難和復雜[1]。本文分析2000年6月～2012年4月共收治浮膝68例的治療情況，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料浮膝患者68例，骨折按Fraser分型[2]：Ⅰ型為股骨干及脛骨干損傷31例，Ⅱ型為累及膝關節的損傷37例，其中Ⅱa型為脛骨平臺骨折+股骨干骨折23例，Ⅱb型為單純脛骨干骨折+股骨髁骨折19例，Ⅱc型股骨髁骨折+脛骨平臺骨折8例。合并創傷性休克10例，顱腦損傷5例，肝脾內臟損傷4例，脊髓損傷2例，其他骨折11例。根據治療方法之不同，將患者分為兩組：內固定組包括鋼板、交鎖髓內固定治療；外固定組即外支架治療，兩組患者年齡、身高、性別及骨折分型等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），彼此間具有可比性。

1.2治療方法本組68例均先后行手術治療。37例單純傷者在傷后24h內同時完成股骨及脛骨骨折的復位固定；其余31例因合并其他部位損傷，病情危重，傷后24h內未能實現股骨和脛骨骨折的同期手術治療，病情穩定后于受傷2～30天內分次完成手術。根據不同的損傷類型、有無合并傷及軟組織損傷情況，選擇不同的治療方法和時機，并由此決定術后功能鍛煉的時間和方法。內固定組中交鎖髓內釘治療25例，接骨板治療20例。外固定組33例即采用外固定支架治療。兩組患者治療一周后，行股四頭肌收縮和踝關節背伸及跖屈運動，以促進肢體腫脹消退，防止肌肉萎縮。二組結合CPM機行膝關節屈伸功能鍛煉。

2結果

68例均獲隨訪（8個月～5.6年），平均2.6年。68例骨折骨性愈合，2例脛骨骨折延遲愈合或不愈合，經動力化或植骨后獲得骨性愈合。1例合并脊髓損傷損傷后遺不全截癱。肢體功能參照Karlstrom和Olerud[3]制定標準評價，35例內固定者，優11例，良18例，可5例，差1例，優良率82.86%（29/35）；33例外固定手術者，優9例，良12例，可9例，差3例，優良率63.64%（21/33），兩組優良率比較P<0.05。

3討論

3.1浮膝的處理原則浮膝損傷系指同側肢體的股骨和脛骨同時發生骨折，使膝關節與其股骨和脛骨的連續性發生中斷。一般[4]將同側股骨干中下1/3以遠、脛骨中上1/3以近的骨折稱為“浮膝”。創傷性浮膝是一種高能暴力引起的嚴重復合傷，常伴有頭、頸、胸、腹、脊柱等重要生命器官的受累，全身情況較差；而局部亦常伴軟組織嚴重損傷，骨折開放率高。由于創傷嚴重，休克發生率高，易出現暴發性感染，脂肪栓塞等而危及患者生命。因此在治療中，搶救生命第一，挽救傷肢第二是浮膝損傷治療的原則。在本組病例中，合并創傷性休克10例，顱腦損傷5例，肝脾內臟損傷4例，脊髓損傷2例，因此，在治療上首先應積極搶救患者的生命，及時處理腦、腹等重要臟器的損傷，搶救休克等。傷肢暫給予簡單固定，待患者生命體征穩定后再處理骨折。

3.2浮膝治療原則浮膝損傷使膝關節與其股骨和脛骨的連續性中斷，而失去穩定性，損傷較為嚴重，多為粉碎性骨折，且多為復合傷。因此，及時診斷、早期正確處理，對挽救生命、減少并發癥、降低致殘率及死亡率均顯得非常重要[5]。如何更好的恢復膝關節功能是浮膝治療的另一重要目的，因為創傷性浮膝的特殊性，要求早期采取手術內固定能促使關節兩側力臂完整性的恢復，穩定骨折端，有利于減少進一步的創傷，為日后的功能恢復創造條件。因此，對于創傷性浮膝在身體條件允許的情況下，應盡早采取切開復位內固定術，并根據骨折類型予以骨折內、外固定，且要力爭一次行多處骨折的穩定固定，恢復膝關節的穩定結構。在病情不允許的情況下，可爭取先固定其中一處骨折，使“浮膝”處于相對穩定狀態[6]。本組37例單純傷者在傷后24h內同時完成股骨及脛骨骨折的復位固定；其余31例因合并其他部位損傷，病情危重，傷后24h內未能實現股骨和脛骨骨折的同期手術治療，病情穩定后盡早爭取手術治療。

3.3浮膝的綜合治療創傷性浮膝治療中，各種固定材料眾多，如鋼板、髓內針等。對于浮膝的處理必定要考慮膝關節功能恢復以及骨折愈合有關的因素。本組病例中采用內固定的療效比外固定明顯提高，因為內固定強度高，手術后允許早期下地活動，不易出現膝關節僵硬等優點。因此對于骨干型骨折的，只要條件允許，最好采用高強度的內固定[7]。在手術的順序上，一般采用先股骨后脛骨，因為股骨的穩定便于屈膝及脛骨釘的打入，而且不易造成神經、血管的損傷。對于GustiloⅠ型的開放性損傷也可采用帶鎖髓內釘內固定手術治療。對于Ⅱ、Ⅲ型損傷的患者由于靠近關節容易造成關節僵硬或肌肉粘連，所以采用堅強內固定和早期功能鍛煉尤為重要[8]。本組采用輔以CPM早期功能鍛煉，從而促進骨折愈合，防止膝關節粘連，取得較為滿意的效果。

參考文獻

[1]蘆井偉.浮膝損傷22例手術治療分析[J].中國當代醫藥，2011，18（03）：47-48.

[2]FraserRD，HunterGP，WaddllJP.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（Br）；1978；60：510-515.

[3]Karlstron，Goran，OlerudS，etal.Ipsilateralfractureoffemurandtibia[J].JBoneJointSurg（AM）；1977；59：240-243.

[4]張伯勛，朱盛修.浮膝損傷[J].創傷雜志，1989，5（3）：145-147.

[5]洪建斌，楊子斌，王正祥，等.浮膝損傷39例療效觀察[J].中國醫藥導報，2010，7（34）：55-57.

[6]王敦壯，李偉元，王曉波.浮膝損傷的綜合治療[J].中醫正骨，2008，20（5）：47-48.

[7]單樂群，馬保安，張勇，等.浮膝損傷合并血管損傷的處理[J].中國現代手術學雜志，2010，14（01）：32-34.

[8]趙偉林，鄭永義，聶柳青，等.浮膝損傷的臨床診治體會[J].中國醫學創新，2010，7（16）：41-43.