維拉帕米在腹腔鏡膽囊切除術麻醉中的臨床觀察

王志云 皮鐸波

【摘要】目的觀察腦電雙頻指數監測下腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉中使用維拉帕米對麻醉深度的影響。方法選擇ASAI—Ⅱ級，全麻下擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，依入院順序隨機分為2組：治療組（I組）常規誘導及氣腹時視血壓心率情況，予以維拉帕米針5mg靜脈注射；對照組（Ⅱ組）則予以常規誘導，兩組均予以術中維持采用丙泊酚、瑞芬太尼針靜脈持續泵入維持麻醉。維持BIS值40—50，并監測患者血壓及心率變化。結果麻醉期間I組丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于Ⅱ組；I組蘇醒時間顯著短于Ⅱ組，I組術中血壓、心率控制較Ⅱ組平穩，拔管后患者煩躁例數無明顯差異。2組患者術后均未發生術中知曉，術后24hVAS評分I組低于Ⅱ組。結論：腹腔鏡膽囊切除術麻醉中應用維拉帕米針能降低患者靜脈麻醉藥用量，穩定術中循環，減少傷害性刺激。

【關鍵詞】維拉帕米；腦電雙頻譜指數；腹腔鏡膽囊切除術；全憑靜脈麻醉

【中圖分類號】R614.2【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0186-01

腦電雙頻指數BIS能較好地監測大腦皮質功能狀態及其變化[1]，還能有效地評價意識狀態或鎮靜程度及很好地預測患者對傷害性刺激的反應，指導麻醉期間用藥，維拉帕米常用于治療室上性心律失常。對房室結折返所致的陣發性室上性心動過速為首選藥。對房性心動過速、房顫或房撲，可減慢房室傳導而控制心室率[2]。但很少應用于全身麻醉中，目前維拉帕米對腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉的報道更是少見。本研究旨在探討常規全麻下使用維拉帕米后，維持BIS值40—50，觀察患者血流動力學及麻醉藥物劑量的變化，從而對全憑靜脈麻醉的指導作用提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年10月～2012年3月我院普外科住院患者，其中男性48例、女性32例，ASAI-Ⅱ級，全麻下擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者，年齡24～63（4l±22）歲，體重48.6-73.3（55.8±17.9）kg。入選患者標準：1、無中樞神經系統、自主神經系統疾病；2、無嚴重心臟、肝腎疾病。3、愿參與此項研究簽署同意書患者。排除標準：1、充血性心力衰竭未能糾正者；2、Ⅱ至Ⅲ度房室傳導阻滯；3、重度低血壓，收縮壓<12kPa（90mmHg）；4、病態竇房結綜合征，除非已有人工心臟起搏；5、預激或L-G-L綜合征伴房顫或房撲，除非有人工心臟起搏。6、支氣管哮喘。依入院順序將納入患者隨機分為治療組42與對照組38例，治療組中男26例，女16例，年齡36～63歲；對照組中男23例，女15例，年齡24—62歲。兩組患者一般臨床特征比較無明顯差異，具有可比性（見表1）。

1.2方法兩組均于術前常規禁食12h，禁飲4h，均于術前半小時口服地西泮片5mg。患者入手術室后開放上肢靜脈，予以誘導前快速輸注500ml林格液，予以PHILIPS-MP50型監護儀監測心電圖和脈搏血氧飽和度，橈動脈穿刺置管持續監測動脈壓。兩組均前額粘貼BIS電極，連接Aspect公司的BIS監測儀，麻醉誘導采用芬太尼（0.004mg/kg）、丙泊酚（1-2mg/kg），咪唑安定0.05-0.1mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg依次緩慢靜注。待BIS值在40-60之間時行氣管插管。后接DrgerPrimus麻醉機行機械通氣，頻率12-15次/min，潮氣量8ml/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，氣道壓力在30cmH2O以內，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）98%-100%、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35-45mmHg。術中麻

醉采用丙泊酚2-3mg/kg.h、瑞芬太尼0.2-1.2ug/（kg.min）、順式阿曲庫銨0.12mg/（kg？h），靜脈持續泵入維持麻醉，根據BIS值調控丙泊酚泵入量，當BIS>55時，每30s丙泊酚遞增17μg/（kg？min）；當BIS<45時，每30s丙泊酚遞減17μg/（kg？min），使術中BIS值穩定在40-50之間。根據心率、血壓情況調整瑞芬太尼泵入量。氣腹時，治療組予以維拉帕米針5mg靜脈推注。腹腔鏡氣腹壓力為10～14mmHg。

1.3監測方法連續監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），BIS。記錄送入手術室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、人工氣腹時（T2）及氣腹后30min（T3）、拔管時（T4）、定向力恢復時（T5）各時點，心率增加15次/min認為有插管、拔管反應或麻醉偏淺。記錄兩組蘇醒時間（手術結束至氣管導管拔除時間），記錄丙泊酚、瑞芬太尼用量，拔管后患者煩躁例數及術后即時和第1天隨訪術中知曉情況，并記錄患者術后即時VAS評分和術后24小時VAS評分。

1.4統計學處理應用SPSS13.0軟件進行統計學分析。所得數據采用均數±標準差（X±s）或數字表示，組內及組間比較采用方差分析或重復測量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的一般資料組兩組患者年齡、體重、性別、ASAI或Ⅱ級患者例數、麻醉時間組間比較無統計學差異（表1）。

2.2麻醉期間丙泊酚和瑞芬太尼的使用量麻醉期間組I患者丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于組Ⅱ（P

3討論

近年來，麻醉深度監測一直以來受到人們的廣泛關注。判斷麻醉深度的臨床體征除了血壓和心率可準確測量外，其他大多數體征不易定量，BIS可反映大腦皮質的興奮或抑制狀態，BIS值的大小與鎮靜、意識、記憶高度相關，因此BIS正逐漸成為目前麻醉深度監測的重要手段[3]。然而在有傷害性刺激存在的前提下，即使患者意識消失，但傷害性刺激引起的BP、HR變化依然存在，在腹腔鏡膽囊切除術麻醉中氣腹可引起顯著的血流動力學變化，其原因可能有：氣腹導致腹內壓和胸內壓增高、血管活性物質如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加、高碳酸血癥誘發交感神經張力增加等[4]，出現明顯血壓及心率的變化，而此時需要加大麻醉藥用量來抑制BP、HR變化。然而加大麻醉藥的用量會引出蘇醒延遲、麻醉成本增加等問題，因此很多醫師嘗試在維持適當麻醉深度的基礎上復合使用血管活性藥物維持患者生命體征的平穩[5]。

維拉帕米是一種外消旋混合物，有D和L兩個異構體，L型異構體具有大的鈣通道阻滯作用，可阻滯竇房結及房室交界區慢反應細胞的Ca2+內流，減慢心率，抑制心肌收縮力，并能擴張血管，預防冠脈痙攣，增加冠脈血流，抑制交感活性[2]。從上述研究中可見，組I患者氣腹時、氣腹后30min的平均動脈壓和心率水平均顯著低于組Ⅱ，同時也可以見到麻醉期間組I患者丙泊酚、瑞芬太尼的使用量顯著低于組Ⅱ，提示由于維拉帕米的運用，減少靜脈麻醉藥物的使用，使患者術中血流動力學明顯趨于平穩，而兩組患者因為在BIS監測下調控麻醉深度，術后發生術中知曉例數均為0，提示BIS的監測使腹腔鏡膽囊切除術麻醉中使用維拉帕米更趨于安全。

同時有研究表明維拉帕米能夠增加麻醉藥的效能，考慮其能抑制Ca2+內流，可提高感受器興奮閾而產生鎮痛作用[6]。本研究中，組Ⅰ患者術后24小時VAS評分低于組Ⅱ，與上述研究較為吻合。同時在本研究中，組I患者從切皮結束至睜眼所需時間（蘇醒時間）顯著短于組Ⅱ（P<0.05）；考慮患者因靜脈麻醉藥使用量減少，進而使患者蘇醒時間縮短。

總之，腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉中在BIS監測下使用維拉帕米針能減少靜脈麻醉藥物的使用，減少麻醉成本，使患者術中血流動力學更加平穩，同時對患者術后存在一定鎮痛效應，值得在臨床麻醉中推廣。但維拉帕米存在一定禁忌癥，故在使用時需進行個體化評估，這樣才能更好的維護患者的生命安全。

參考文獻

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