燒傷患者心理評估及干預(yù)措施的臨床應(yīng)用

蔡文龍 張宏峰 劉二龍 薛宏斌

【摘要】燒傷除帶來組織損傷外也會給患者帶來嚴(yán)重的心理障礙，且隨著醫(yī)學(xué)模式的改變心理障礙受到了越來越多的關(guān)注。本文通過回顧近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)，對燒傷患者心理評估及干預(yù)措施進(jìn)行了初步總結(jié)。心理評估方法有：抑郁自量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表及其它心理評估量表。干預(yù)措施有：認(rèn)知治療，音樂療法等方法。

【關(guān)鍵詞】燒傷患者；心理評估量表；干預(yù)措施

【中圖分類號】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0196-01

前言

對于燒傷患者的治療，經(jīng)過不斷的努力已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，形成了較完善的治療理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗，提高了燒傷患者的治愈率，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院燒傷研究所從1958-2000年燒傷面90%的治愈率由28.7%上升到75.6%[1]。而且對于燒傷患者預(yù)后瘢痕及功能影響的問題也引起大家的高度重視[2]。但隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，治療上單純的追求身體機(jī)能的治愈已不能滿足患者對完全康復(fù)的要求。Mcnalty等[3]估計約一半的燒傷病人將會終生殘疾，且很大一部分會有心理問題。已有資料表明[4]，燒傷治療的成功與否，與患者的心理、精神狀態(tài)有著密切的關(guān)系，這就要求在治療方面要平等的看待機(jī)體和心理方面的問題。本文就燒傷患者心理評估及干預(yù)措施的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧及分析。

一、燒傷患者心理評估方法

1.患者一般情況調(diào)查表

此表多為評估者自行制定，無固定格式及內(nèi)容。其內(nèi)容一般括姓名、性別、年齡、戶籍、婚姻狀況、受教育程度、收入水平、醫(yī)療保險情況等社會人口學(xué)特征。但作為對燒傷患者的調(diào)查可將患者的燒傷程度、面積、特殊部位等燒傷專科基本情況納入其中。此表主要目的為了解患者基本信息，反應(yīng)患者的整體狀體。其次通過對患者基本信息的掌握并與焦慮自評量表、抑郁自評量表、癥狀自評定量表進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，從而找出關(guān)于患者心理問題的相關(guān)性因素，使下一步的干預(yù)措施更加具有針對性。

2.抑郁自評量表、焦慮自評量表

該表是美國杜克大學(xué)臨床院Zung分別于1965、1971年編制，由20個與抑郁和焦慮相關(guān)問題組成。主要反應(yīng)被測者有無抑郁、焦慮癥狀及其嚴(yán)重程度，其特點是簡便省時，效率較高，方便應(yīng)用[5]，是國內(nèi)外應(yīng)用于非精神科經(jīng)濟(jì)有效的量表。且有學(xué)者[6]認(rèn)為大部分的成人重度燒傷患者在傷后早期即可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的焦慮和抑郁。評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀出現(xiàn)頻率采用1-4四級評分：沒有或很少時間為1分，少部分時間為2分，相當(dāng)多時間為3分，絕大部分或全部時間為4分，其中SDS（問題2、5、6、11、12、14、16、17、18、20）及SAS（問題5、9、13、17、19）為反向計分題，按4-1計分。統(tǒng)計指標(biāo)和結(jié)果分析：SDS、SAS的主要統(tǒng)計指標(biāo)為總分，將所有問題得分相加，既得到總粗分，再通過公式轉(zhuǎn)換：Y=in+（1.25X）。即用粗總分×1.25后，四舍五入取整數(shù)就得到標(biāo)準(zhǔn)分（indexscore，Y）。國內(nèi)量表協(xié)作組對中國正常人研究結(jié)果，SDS總粗分的正常上限為41分，標(biāo)準(zhǔn)總分為53分。SAS總粗分的正常上限為40分，標(biāo)準(zhǔn)總分為50分。但國內(nèi)量表協(xié)作組對該量表進(jìn)行常模測試中發(fā)現(xiàn)，其中問題5、9、13、17、19為反向計分題，不易為國內(nèi)人所掌握，影響了該量表的準(zhǔn)確性，故要讓被測者理解反向評分的各題。

3.癥狀自評定量表

現(xiàn)版本由戴堯蓋第斯編制于1973年。于80年代由王征宇將其翻譯后引入國內(nèi)，經(jīng)臨床測試該量表的評估有較高的真實性[7]，因此是目前各類自評量表中較受歡迎的一種，該表可了解影響心理障礙的因素[8]。但癥狀自評定量表內(nèi)容多，考慮到患者的配合程度，最好待其病情較平穩(wěn)后測試，評估的時間范圍是“現(xiàn)在”或“最近一星期”。對于文化程度較低的患者可由測試人員念給其聽，并客觀告知問題本身的意思。但對于狂躁癥、精神分裂癥和10歲以下的患者不適用。評分標(biāo)準(zhǔn)：由90個項目組成，按“沒有、很輕、中等、偏重、嚴(yán)重”等級以1-5個級別評分，并將評分進(jìn)行統(tǒng)計，可分為單項分、總分、陽性項目數(shù)、隱形項目數(shù)、陽性癥狀均分、因子分。結(jié)果分析：SCL-90量表制作者沒有提出分界值，按國內(nèi)量表協(xié)作組給出的常模結(jié)果，總分超160分，或陽性項目數(shù)超43項，或任一因子分超2分，可考慮篩查陽性，需進(jìn)一步檢查。表的效度系數(shù)在0.77～0.90之間，評定結(jié)果具有較高信度和效度。

4.其它心理評估量表

根據(jù)評估者目的及不同評估對象，還可選擇領(lǐng)悟社會支持量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表本量表條目少，但針對性好，費時少具有簡便有效特點，但我國燒傷心理類論文較少應(yīng)用此量表[9]，而國外臨床非精神科使用此種量表較多[10]。Hamilton抑郁量表及Hamilton焦慮量表主要用于評定焦慮及抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，有很強(qiáng)的規(guī)范性[11]。艾森克人格問卷等。

二、燒傷患者心理問題干預(yù)措施

1.認(rèn)知治療

認(rèn)知治療由貝克于1976年提出的情緒障礙認(rèn)知理論為理論基礎(chǔ)發(fā)展而來。它是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知狀態(tài)的一類心理治療方法的總稱。其適應(yīng)癥較廣泛，如強(qiáng)迫癥、疑病癥、焦慮癥等，且尤其適用于治療抑郁癥，且有資料顯示其治療效果與藥物治療有同等效果[12]。其基本方法是通過一些開放式的問題，了解患者認(rèn)知過程中出現(xiàn)的偏差如：任意的推斷、以偏概全、過度引申、夸大或縮小客觀事件的意義、“全或無”的思維方式。就上述可能出現(xiàn)的問題與患者在認(rèn)識解釋上達(dá)成統(tǒng)一意見，對于燒傷患者在治療上應(yīng)利用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行解釋，注意解釋時盡量不要模棱兩可。從而糾正患者認(rèn)知偏差，進(jìn)而取得療效。幫助患者認(rèn)識其已固定的扭曲認(rèn)知模式，并指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)換以前的錯誤認(rèn)識，形成健康、積極的個人認(rèn)知模式，用發(fā)展新的認(rèn)知模式來代替適應(yīng)不良的認(rèn)知模式。練習(xí)將新的認(rèn)知模式用到社會情境中去，取代原有的認(rèn)知模式。作為新認(rèn)知模式和訓(xùn)練的結(jié)果，對患者重新評價自我效能。

2.音樂療法

音樂療法古已有之，如我國中醫(yī)名著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“五音療疾”的記載。而現(xiàn)代音樂治療是由二戰(zhàn)時期美國軍醫(yī)給傷員播放音樂，發(fā)現(xiàn)傷口感染及死亡率下降，從而引人們的注意，繼而由軍隊醫(yī)院傳播到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對其定義可以參考中國音樂學(xué)院張鴻懿教授的觀點。其治療原理為人體細(xì)胞是活動的，做著微小的震動，及“微震”[13]。當(dāng)具有一定節(jié)律的音樂節(jié)奏正好與人體生理節(jié)奏完全合拍時，各器官也隨之產(chǎn)生共振，這種共振能使各器官的運動節(jié)律趨于協(xié)調(diào)一致，人便會感到心情愉悅。HarmatL等[14]人認(rèn)為音樂的聲波作用于大腦后，可以提高大腦的興奮性，通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，促進(jìn)人體分泌有利于健康的激素或神經(jīng)遞質(zhì)（如乙酰膽堿），從而使人消除緊張，對抗抑郁及其他心理疾病的產(chǎn)生。音樂可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[15]，因為聽覺中樞和痛覺中樞在大腦內(nèi)位置相近，音樂刺激可增加垂體腦啡呔的分泌，從而抑制痛疼，所以音樂可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在治療根據(jù)患者的文化程度和欣賞水平和個體喜好特點選擇適合的方法及樂曲，每日三次，每次時間控制在半小時內(nèi)。

3.其他心理干預(yù)方法

根據(jù)患者心理障礙的需要還可以選擇其他發(fā)放，如森田療法于1920年由日本慈惠醫(yī)科大學(xué)森田正馬教授創(chuàng)立，后來逐漸擴(kuò)展到對焦慮癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等心理疾病的治療[16]，催眠療法、精神分析療法、人本療法、自我指導(dǎo)療法等。

三、討論

隨著醫(yī)療水平的突飛猛進(jìn)，人們對精神生活的高追求。人們對心理問題愈加關(guān)注，對心理問題的發(fā)病機(jī)制做了大量的研究工作，也出現(xiàn)了一些行之有效的治療方法。但面對現(xiàn)實情況，我國大多數(shù)的醫(yī)院的治療工作重點依然是單純的對身體疾病的治療，對于患者的心理問題主要還是依賴護(hù)士們及家屬的關(guān)懷式交談。對于患者心理問題沒有足夠的重視，在治療上缺乏主動性、專業(yè)性及系統(tǒng)性。就此問題，將來專業(yè)心理醫(yī)生在治療過程的介入必將成為一種趨勢。

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