硬膜外復合舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床效果

王鋒 徐振興 翁浩

【摘要】目的評價硬膜外規律間斷注藥方式復合舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床效果。方法60例ASAI～II級、單胎、足月、要求分娩鎮痛的初產婦，隨機分為2組（n=30）：舒芬太尼組（S組）和無舒芬太尼組（N組）。兩組鎮痛藥液配置：S組（0.1%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼）；N組（0.1%羅哌卡因）。成功置管后，順序注射試驗劑量5ml+負荷劑量10ml，連接鎮痛泵。兩組鎮痛泵參數設定相同：（沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0）+沖擊劑量5ml/45min，規律間斷注射時間自注射試驗劑量1h后開始。鎮痛期間持續監測產婦BP、HR、RR、SpO2、胎兒心率（FHR），記錄VAS、改良Bromage評分、麻醉藥物用量、最高阻滯平面、爆發痛、產程、分娩方式、不良反應發生率以及新生兒Apgar評分。結果與鎮痛前相比，兩組產婦鎮痛后VAS均明顯降低（P<0.05），但兩組間VAS比較差異無統計學意義（P>0.05）。鎮痛期間，羅哌卡因用量與爆發痛發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但S組瘙癢發生率明顯高于N組（P<0.05），其他指標比較差異未見統計學意義（P>0.05）。結論硬膜外規律間斷（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式用于分娩鎮痛可明顯降低產婦瘙癢發生率且鎮痛效果確切。

【關鍵詞】規律；間斷；分娩鎮痛；舒芬太尼

【中圖分類號】R614【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0221-01

硬膜外分娩鎮痛，舒芬太尼可減少麻醉藥物用量，延長鎮痛時間[1]。但是，居于舒芬太尼不良反應首位的瘙癢卻未能有效避免[2]。近年研究發現，結合硬膜外規律間斷注藥方式，縮短注藥間隔時間亦可已成功用于分娩鎮痛且并未見不良事件發生[3]。因此，羅哌卡因是否可依據自身藥效動力學特征（麻醉效能維持1-2h）[4]，設置合理注藥時間間隔，實現無需借助舒芬太尼延長其鎮痛時間即可獲得確切鎮痛效果且避免瘙癢發生，值得進一步探討研究，目前國內尚未見相關類似報道。本研究旨在觀察硬膜外規律間斷注藥方式復合舒芬太尼與無舒芬太尼在分娩鎮痛中的臨床效果。

1.臨床資料與方法

1.1一般資料經本院倫理委員會批準，產婦或家屬均簽訂知情同意書。選擇要求分娩鎮痛的初產婦60例，ASAI或II級、單胎、頭位、妊娠≥36周、宮口3～5cm、產前無服用鎮靜、催眠藥史、無神經精神類疾病史、出凝血檢查未見異常、無穿刺局部部位感染及剖宮產術適應證等，依據是否復合舒芬太尼分為2組：S組（舒芬太尼）和N組（無舒芬太尼）。

1.2鎮痛方法產婦均于分娩鎮痛前開放上肢靜脈通道，以10ml？kg-1h-1速率輸入乳酸鈉林格氏液。監測心率、血壓、胎兒心率、宮縮強度及疼痛視覺模擬評分（VAS：0=無痛，10=無法忍受劇痛）。經L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，頭端置管3～4cm，回抽無血無腦脊液確認未誤入血管或蛛網膜下腔。成功置管后，兩組分別注射各自標準藥液5ml，觀察5min后，追加負荷劑量（標準藥液）10ml。酒精涂擦法測試溫覺消失平面，待產婦溫覺平面到T10，VAS<4后接BCDB-F型電子鎮痛泵（上海博創公司），鎮痛泵內分別裝各自組標準藥液100ml，并啟動開關。S組標準藥液配置：0.1%羅哌卡因+0.4μg？ml-1舒芬太尼；N組：0.1%羅哌卡因。兩組參數設定相同：（沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0）+沖擊劑量5ml/45min，規律間斷注射時間自注射試驗劑量1h后開始。VAS<4為鎮痛有效，囑產婦VAS≥4時，追加單次量5ml。產婦自控追加單次量5ml即視為出現爆發痛（VAS≥4）。若鎮痛期間產婦因爆發痛追加單次量5ml，則兩組分別自追加時點起重新間隔1h規律間隔注藥（例如：S組產婦因爆發痛出現而在上一次規律間斷注射單次量5ml后20min自控注射單次量5ml，那么下一次規律間斷注射單次量5ml的時間則是從因爆發痛追加藥物的時間起開始重新計時至1h后）。宮口開全時停藥，待胎兒娩出后繼續給藥直至會陰側切或裂傷縫合完畢。

1.3排除標準：硬膜外注射負荷劑量后30min溫覺消失平面未達到T？10或單側阻滯不全或VAS≥4，以及鎮痛期間連續3次追加單次量5ml后VAS持續≥4的產婦。

1.4記錄指標（1）記錄產婦HR、BP、RR、SpO2、宮縮強度以及胎兒心率（FHR）；（2）記錄鎮痛前（T0）以及鎮痛后（注射試驗劑量開始計時）10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）、60min（T4）、宮口開大7～8cm（T5）、宮口開全（T6）時VAS、改良Bromage評分（0為髖、膝、踝關節可充分屈曲，1為僅膝、踝關節可屈曲，2為僅踝關節可屈曲，3為三關節均不能屈曲），鎮痛60min后，每1h記錄1次，至分娩結束；（3）感覺阻滯平面（溫覺消失為標準）鎮痛后30min內每10min測量1次，此后每1h測量1次，直至分娩結束；（4）記錄爆發痛發生情況；（5）記錄羅哌卡因藥物用量；（6）記錄鎮痛時間（自實施硬膜外分娩鎮痛開始至宮口開全停藥）、產程時間以及分娩方式；（7）記錄鎮痛期間瘙癢、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰等不良反應；（8）記錄新生兒體重、出生1min、5min時Apgar評分；（9）產婦滿意度評分（0=非常不滿意，100=非常滿意）。

1.5統計分析采用GraphPadPrismversion5.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（X±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，偏態分布的計量資料間比較采用秩和檢驗，以中位數[M（Q）]表示，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦年齡、身高、體重、孕齡、鎮痛前宮口擴張度以及硬膜外穿刺間隙比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3討論

本研究結果顯示：無舒芬太尼與舒芬太尼相比，0.1%羅哌卡因結合硬膜外間斷規律注藥方式在分娩鎮痛期間，羅哌卡因用量未明顯增加，疼痛VAS及爆發痛發生率相似，而瘙癢發生率明顯降低，表明硬膜外間斷規律（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式可有效避免瘙癢發生，同時分娩鎮痛效果確切。

依據羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能持續時間1～2h的藥效動力學特點[4]，本研究選擇1h作為麻醉效能持續時間的“安全時點”。同時，由于羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能達高峰時間需15min左右，因此設置45min為本研究規律間斷注射的時間間隔。在第一產程中，子宮收縮的痛覺傳到通路：子宮A及C纖維經T10～L1脊神經后根進入脊髓。[5]因此，在硬膜外規律間斷注藥間期確保阻滯平面高于T10，即可獲得確切鎮痛效果。與硬膜外麻醉阻滯平面相關的兩個基本要素包括：注射速度與注射容量。而規律間斷硬膜外給藥因注射壓力較高，可為實現快速注射提供保證。[6]“0.5ml藥液即可擴散至相鄰椎間盤間隙”的研究結果證實“藥液在硬膜外腔較易擴散”，[7]同時結合相似臨床研究設計數據，設置本研究間斷規律注射劑量為5ml。本研究結果顯示在鎮痛期間，無舒芬太尼組產婦在各時點的最高阻滯平面均高于T10，表明0.1%羅哌卡因5ml/45min可實現“無需借助舒芬太尼延長鎮痛時間即可取得確切鎮痛效果”。

無舒芬太尼組與舒芬太尼組產婦相比羅哌卡因用量無明顯增加，可能與規律間斷注射0.1%羅哌卡因5ml的鎮痛效能可覆蓋45min時間間隔，有效抑制爆發痛有關?；谟材ね庖幝砷g斷（0.1%羅哌卡因5ml/45min）注藥方式的前提，無舒芬太尼組產婦無一例出現瘙癢癥狀，明顯高于舒芬太尼組57%的發生率，有效避免瘙癢的發生。但兩組產婦滿意度評分未見明顯差異。問及原因，產婦表示雖感瘙癢不適，但與實施分娩鎮痛后劇烈的分娩痛由“無法忍受迅速減輕至無痛”的幸福感相比，仍然可以接受，盡管表示無瘙癢癥狀更好，但并未影響滿意度評分。

綜上所述，在適當縮短規律間斷注藥時間間隔的情況下，無需舒芬太尼延長鎮痛時間，硬膜外注射羅哌卡因即可達到確切的分娩鎮痛效果，是一種有效避免瘙癢癥狀的可行方法。

參考文獻

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[7]CastroWH，GronemeyerD，JeroschJ，etal.Howreliableislumbarnerverootsheathinfiltration？EurSpineJ1994；3：255-257.