談第三產程的護理

季桂蘭

【摘要】第三產程為胎兒娩出至胎盤剝離排出的階段，在這一段相當短的時間里，護理人員的職責非常重要而且常須敏銳的判斷與機動性的處理，例如持續地評估母體與新生兒的狀況，完成產房記錄以及促進早期的親子互動。

【關鍵詞】第三產程護理評估

【中圖分類號】R473.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0329-01

第三產程為胎兒娩出至胎盤剝離排出的階段，此期歷時非常短，一般平均為5～30分鐘。當胎兒娩出后，產婦會戲劇性地有輕松的感覺，且在聽到孩子的哭聲后，一股終于完成艱巨工作的成就感會立即涌上心頭。在這一段相當短的時間里，護理人員的職責非常重要而且常須敏銳的判斷與機動性的處理，例如持續地評估母體與新生兒的狀況，完成產房記錄以及促進早期的親子互動。因此，在此階段護理的優先順序包括：評估新生兒和母體的生理狀況以及早期家庭成員對新生兒的反應。

一、評估新生兒的生理狀況

阿帕嘉（Apgar）計分法是1952年由一位麻醉科醫師_阿帕嘉醫師所設計，此計分法是在新生兒出生后一分鐘和五分鐘時分別予以計分，其目的在于評估新生兒出生后的身體狀況及是否有立即作復蘇均需要。臨床上通常由護理人員負責評估新生兒的阿帕嘉分數，但有些醫院則由產科醫師評分，研究結果指出阿帕嘉計分法由護理人員執行，其準確性較高，產科醫師計分易有高估的現象，而小兒科醫師執行則較易低估分數，因此護理人員應非常熟悉評分標準。

在新生兒一娩出，護理人員首先會注意新生兒出生時間，接下來不論新生兒是放置新生兒處理臺或是母親的身體上，護理人員必須立即開始評估新生兒出生后適應子宮外生活的過渡情形。阿帕嘉計分法的評估項目共有五項，包括心跳速率、呼吸效率、肌肉張力、反射應激性及皮膚顏色。每個項目分0分、1分及2分三個等級，五項滿分者共10分。

1.心跳速率：最好的方法是使用聽診器測量新生兒的心跳速率，如果新生兒在出生后第一分鐘內臍帶尚未剪掉，則可觀察及計算其臍帶脈動而得到心跳速率。新生兒出生后在第一次呼吸時每分鐘的心跳速率通常介于150～180次之間，如果新生兒每分鐘的心跳速率少于100次時，則表示需立即作復蘇的工作。

2.呼吸效率：成熟的新生兒通常在出生后大約30秒會有自發性的哭泣，在一分鐘后，雖然呼吸較快，但仍可維持規則的呼吸。如果母親在待產或分娩時接受大量的止痛劑或全身麻醉，則其新生兒的呼吸可能會有受抑制的現象。

3.肌肉張力：由評估新生兒四肢屈曲的程度和伸直時的阻力程度來決定肌肉的張力狀況。正常新生兒的肢體呈屈曲的狀態，會抗拒任何想伸展他們肢體的外力。

4.反射應激性：由評估新生兒對于插入鼻導管的反應或拍擊其腳底時的反應來決定其反射程度。若有哭則給2分，若皺眉、有痛苦表情者則給1分，沒有反應者為0分。

5.皮膚顏色：評估新生兒皮膚的顏色是否有發紺或蒼白的情形，如果新生兒的肢體都呈藍色，而身體的其他部位則為粉紅色，若為如此，則給1分；全身呈粉紅色的新生兒為2分，全身發紺、蒼白者為0分。

評估結果，阿帕嘉計分總分在7～10分的新生兒表示有良好的阿帕嘉指數，通常沒有問題，而總分4～6分者意味著需清除新生兒的呼吸道，提供氧氣，并且要注意觀察，若總分低于4分者，則表示新生兒處于極度危險的狀態，需立即進行復蘇措施。

二、評估母體生理狀況

第三產程有關母體生理狀況評估要點為監測產婦的血壓（每隔5？10分鐘）、胎盤剝離與排出的過程以及出血量。尤其在胎盤剝離前后要密切監測產婦的血壓及脈搏，假使出血量過多，首先出現的征候為脈搏增加，很快會造成產婦低血壓及低血容積休克。

產后立即發生的出血常導因于子宮無力，宮底按摩、注射子宮收縮劑以及刺激乳房都可以促進子宮收縮與減少子宮出血。因此，很多醫師主張在胎盤娩出后立即注射催產激素或是麥角新堿及其合成衍生物，前者通常是肌肉注射或是加入10—30IU；到1升的靜脈滴注液，后者則通常由肌肉或靜脈注射，劑量0.2mg。需注意的是催產激素和麥角的衍生物都會引起血管收縮而造成高血壓，有高血壓情形的產婦不應使用。

三、促進親子間的互動

在產后初期，父母親雖然身體上感到疲憊，然而情緒上會顯得相當興奮，假使新生兒的狀況穩定，則護理人員應協助父母親與新生兒盡早開始互動，而如果新生兒因生理狀況必須先做其他支持性的措施，護理人員亦須向父母親解釋處理的方式，并且在進人穩定期后早期協助父母親與新生兒互動。

護理人員應注意觀察父母親對新生兒的第一個反應，第一個反應往往可提供線索讓護理人員了解父母親是否在產前即已和此新生兒建立依附關系。每對父母親與其新生兒第一次互動時的反應都有其個別性，對于第一次為人父母者，常常對新生兒的外貌感到很奇特，覺得和自己幻想中的新生兒影像不同，常會驚訝的說：“怎么這么小”“皮膚皺皺的，好像小老頭喔！”，有時母親也會疑惑地說“這是我生的寶寶嗎？”有的卻已稱呼新生兒“弟弟”或“妹妹”了，或是滿意的表示“眼睛像我先生，有雙眼皮”。經產婦除了會注意觀察新生兒的外貌和身體功能外，還會將新生兒和自己的其他孩子做比較，例如她會說“頭發很多，像姐姐”。另外，早產的母親亦以類似的過程去認識其早產兒，不過，母親會特別關注早產兒的身體功能，例如“他哭聲怎么這么小？”“他今天吃多少？體重有沒有增加？”其實，這些反應都是母親認識其孩子的正常過程，同時她亦開始將新生兒納人其家庭的重要組成里面。

然而，父母親對新生兒的行為反應通常也會受許多因素影響，包括母親的疲急程度、疼痛或不舒服程度、是否接受麻醉藥品或胎次、性別期待、文化背景影響，而護理人員的反應與處理措施，通常也會對親子早期互動有助益，例如護理人員可以鼓勵父母親和新生兒做眼對眼的接觸，觸摸新生兒或者抱抱新生兒；而對于對新生兒露出失望神情的父母親，亦可在護理人員的協助之下，巧妙地協助親子關系建立，例如一個表示新生兒“長得好丑”的父親，可能在護理人員主動告知父母親“寶寶的神情好像爸爸和媽媽的綜合體哦！”而讓父親聽了倍覺窩心，而展現歡顏，更加覺得新生兒的確是他們夫妻的孩子。

總之，第三產程是護理人員評估母親、者生兒及家庭適應的重要關鍵，時間雖短而稍縱即逝，其影響卻是深遠而長久的。