神經內鏡輔助下夾閉顱內動脈瘤的治療體會

王雙豹 趙偉然 鄧一潔 汪麗珍

【摘要】目的：探討在神經內鏡輔助下夾閉顱內動脈瘤的臨床效果。方法：回顧性分析我科自2012年7月至2014年7月以來32例在神經內鏡輔助下夾閉的顱內動脈瘤患者的資料，其中Hunt-Hess分級0級5例，Ⅰ-Ⅱ級16例，Ⅲ-Ⅳ11例。結果：30例患者在神經內鏡輔助下成功完全夾閉動脈瘤，2例因動脈瘤與蛛網膜粘連嚴重，無法完成神經內鏡的置入觀察，導致動脈瘤夾閉不全。結論：神經內鏡能顯示顯微鏡無法觀察的空間解剖結構，并能增加術腔的照明，能提高動脈瘤夾閉的安全性、完全性，減少誤夾的幾率。神經內鏡輔助下夾閉顱內動脈瘤是理想的治療手段。

【關鍵詞】神經內鏡顱內動脈瘤顯微手術

【中圖分類號】R562.21【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0457-01

顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起。主要見于中年人（30-60歲），青年人較少見，發病年齡最小的5歲，最大的70歲。其主要癥狀多由動脈瘤破裂出血引起，部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞造成。[1]動脈瘤的治療方法很多，但開顱動脈瘤夾閉術仍是可靠的方法，但有些復雜顱內動脈瘤瘤蒂的具體位置及動脈瘤后壁的穿通血管有時不易觀察，造成動脈瘤夾閉不全或誤夾穿通血管。我科自2012年7月至2014年7月在神經內鏡輔助下對32例動脈瘤患者進行了夾閉術，取得良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組32例患者中，男性15例，女性17例，年齡31-65歲，平均51歲。所有患者均經術前全腦血管數字減影（DSA）檢查，明確顱內動脈瘤的診斷。其中前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤10例，床突上段動脈瘤2例，基底動脈頂端動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤7例。Hunt-Hess分級0級5例，Ⅰ-Ⅱ級16例，Ⅲ-Ⅳ11例。5例患者為未破裂動脈瘤，動眼神經麻痹導致眼瞼下垂為主要癥狀3例，體檢發現2例。27例患者蛛網膜下腔出血為主要癥狀，其中2例患者為再次出血。

1.2手術方法

32例患者均在48小時內行經翼點入路開顱動脈瘤夾閉術。在顯微鏡下分離開側裂，充分釋放腦脊液，使腦組織充分塌陷，暴露載瘤動脈及動脈瘤，用光學顯微神經內鏡對動脈瘤及周圍動脈解剖關系進行觀察，在觀察過程中可根據動脈瘤與載瘤動脈關系選擇0-30度內鏡。對于瘤蒂不易觀察或考慮動脈瘤穿通血管位于背側時，。根據觀察到的情況進一步暴露動脈瘤瘤蒂并用動脈瘤夾進行夾閉。夾閉后用光學顯微神經內鏡觀察有無殘頸存留及有無誤夾穿支血管及對重要結構有無壓迫，對于光學神經內鏡無法觀察到的間隙可用軟性內鏡進行觀察。必要時再次調整動脈瘤夾。直至最終滿意的夾閉動脈瘤。在夾閉動脈瘤過程前后均給予患者術中動脈多普勒探測血流量。

2.結果

30例患者進行了準確滿意的手術夾閉，術后復查DSA提示動脈瘤夾閉完全。2例再次出血的患者因術中蛛網粘連嚴重，無法置入神經內鏡觀察而行動脈瘤壁加固包裹術。

3.討論：

顱內動脈瘤開顱夾閉術是神經外科較為復雜的手術之一，在實際工作中我們往往會遇到因為手術空間小，對動脈瘤及其周圍血管神經的局部解剖結構不明確造成血管和神經的損傷的病例。神經內鏡下輔助夾閉顱內動脈瘤手術是基于微創外科的前提下發展起來的[2]，與手術顯微鏡相比，內鏡有3大優勢（1）有角度的內鏡能夠顯示手術顯微鏡所無法達空間的解剖結構（2）增加局部照明（3）增大圖像，對病變進行特寫，尤其是在狹小間隙內進行深部病變操作（如基底動脈瘤）十分有幫助[3]。神經內鏡結合顯微外科技術能更加清楚的辨認動脈瘤與載瘤動脈及周圍結構的局部解剖關系，減少腦組織牽拉，從不同角度觀察瘤徑最佳夾閉位置及載瘤動脈和臨近的交通血管，可準確夾閉動脈瘤[4]。

由于神經內鏡需要有清晰的術野和適當的操作空間，因此內鏡最適合用于未破裂或出血（SAH）已吸收的動脈瘤手術，適用于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級患者，因為清晰的手術術野是應用內鏡手術的先決條件。在進行開顱手術過程中需盡量釋放腦脊液，如有可能可進一步打開Liliequist膜，充分釋放腦脊液，使腦組織塌陷良好；如分裂側裂困難，可行術前或術中腦室穿刺，以便獲得更大的手術空間及清晰的術野。但對于動脈瘤周圍的血腫，不可因為需要清晰的術野而進行貿然的清除，以免引起動脈瘤破裂出血。在準備進行神經內鏡觀察動脈瘤周圍解剖情況前，最好將載瘤動脈的供血端及輸出端都暴露出來，以便在進行觀察時動脈瘤破裂出血，可隨時進行動脈阻斷，如僅暴露供血端，阻斷供血端后，動脈瘤的輸入端因血液返流也會出現較大規模的出血，影響操作。在觀察動脈瘤周圍解剖結構前用顯微神經剝離子仔細解剖出瘤頸即可，尤其是破裂動脈瘤周圍有血腫時，以免在分離過程中動脈瘤破裂出血。如遇到光學顯微神經內鏡無法觀察到的角度不可過度牽拉腦組織或血管，可用軟性神經內鏡進行觀察。對于后交通動脈瘤患者，因頸內動脈與小腦幕臨近，操作空間狹小，因此應盡量打開側裂以獲得較大的操作空間。顯微鏡與內鏡結合應用不僅拓展了視野，消除了顯微鏡直視的盲區，而且為深部視野提供更好的觀察質量.即可準確的夾閉動脈瘤頸部，又可避免誤傷穿支血管，降低了動脈瘤破裂的幾率，能夠有效提高夾閉率。[5]

總之，神經內鏡輔助下夾閉顱內動脈瘤能夠有效的避免誤夾閉動脈瘤周圍穿通血管的幾率，能夠最大可能的為手術成功提供安全保障，是理想的治療顱內動脈瘤的手段，值得進一步推廣。

參考文獻

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：583-584

[2]Hae-DongJho.Endoscopictranssphenoidalsurgery.JournalofNeuro-Oncology，2001，54（2）：187.

[3]趙繼宗.神經內鏡在顱內動脈瘤外科的應用.臨床外科雜志[J].2005，13（4）：210.

[4]李朝顯，周毅，張青松，等.內鏡輔助的眶上鎖孔入路顯微手術切除鞍區病變（附52例報告）[J].中國臨床神經外科雜志，2008，406-408.

[5]Pohlmann-EdenB，DingethalK，BenderHJ，etal.HowreliableisthepredictivevlaueofSEP（somatosensoryevokedpotentials）patternsinseverebraindamagewithspecialregardtothebilaterallossofcorticalresponses[J].IntensiveCareMed，1997，23（3）：301-308.