淺談圍術期用血存在的幾點問題

章健萍 郭建榮 金孝岠

【關鍵詞】圍術期輸血；合理用血；成分輸血；自體輸血

【中圖分類號】R457.1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0466-01

基金項目：上海市公共衛生重點學科建設項目（12GWZX0201）

自2012年《醫療機構臨床用血管理辦法》（衛生部85號令）頒布實施以來，我國臨床用血合理性得到顯著提升；同時，現代輸血理論與技術革新，圍術期輸血治療的合理規范性越來越受重視。但從最新全國10省市60家醫院臨床用血調研結果看，我國圍術期合理用血仍存在問題。近年，我國成分輸血已達發達國家水平，并且自體輸血技術發展迅速，但也存在問題值得思考。從臨床醫師的角度就圍術期輸血存在的問題作一綜述，總結一些改進措施，為綜合提高圍術期輸血水平提供一點實用建議。

1圍術期輸血指征把握不嚴

2011年心外科與心血管麻醉醫師協會推薦[1]：在體外循環狀態下患者Hb<60g/L需要輸血；一般患者Hb<70g/L需要輸血，這是對2006年ASA輸血實踐指南的補充與完善。我國自《醫療機構臨床用血管理辦法》實施以來，科學合理的用血技術得以推廣，血液浪費和濫用也明顯減少，但圍術期不合理輸血現象依然存在。某省[2]19102次輸血中，39.2%紅細胞和全血輸注屬于無指標輸血，43.7%血小板輸注是無指征輸注或者輸注不足1個治療量。這些圍術期不合理輸血都存在對輸血指征把握不足或者沒有輸血指征而僅根據麻醉或手術醫生的經驗判斷實施，可見嚴格把握輸血指征是指導圍術期合理輸血的核心。另外對于Hb在70～100g/L的患者，并沒有規范性的文件指導臨床輸血，有些醫生徘徊在輸于不輸血之間，缺乏對圍術期病人Hb變化的科學認識以及綜合評估患者心肺功能和手術創傷的能力，導致盲目輸血。對此，我國有專家提出“圍術期輸血指征評分”指導圍術期輸血，觀察發現：其較《臨床輸血技術規范》更能夠有效避免不必要的輸血，但觀察及應用數量有限，科學性還有待評價[3]。

2缺乏系統的輸血評估與全面的血液管理

A.Kotze′等[4]研究指出圍術期合理的血液管理與貧血治療能夠減少患者同種異體輸血率、住院天數和再入院率。合理的圍術期評估治療不僅有助于患者術后早期恢復，減少經濟付出，也節約用血。我國臨床醫生的教育和工作背景差異較大，職業素養和臨床經驗也不甚相同，臨床醫師圍術期輸血評估不足確實是圍術期不合理輸血存在的重要原因。另外，多數醫院臨床輸血病歷中缺乏用血評估或不完整，很多臨床醫生并沒有深入了解病人為什么輸血，輸血的依據是什么，輸血的效果怎樣，沒有結合患者術前臨床癥狀，體征，術中失血量與實驗室檢查結果做圍術期科學系統的輸血評估。對此，應提倡[5]實時監測Hb和紅細胞比容（Hct），同時考慮血小板和凝血指標，準確記錄術中出血量并準確評估其與Hb下降的關系來判斷是否需要輸血，根據輸血后Hb變化評估輸血治療的效果。而實踐全面患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）在減少輸血率及風險發生有著重要作用。朱國標等[6]指出術前積極治療貧血及優化病人血液管理對貧血病人安全渡過圍術期至關重要。張曉立等[7]通過分析血液使用的相關數據，指出PBM策略的有效性。我國，林嘉等[8]指出建立臨床合理用血和輸血后效果評估的信息化管理系統，能夠更有效地評估和管理臨床合理用血。也有指出利用診斷相關組（Diagnosisrelatedgroups，DRGs）數據對臨床輸血進行評價與管理[9]。另有研究指出應用輸血管理系統，可確保執行用血審批程序，對臨床用血進行全面監管。但是科學統一的評估管理方案仍需探索，因為《臨床輸血技術規范》存在不足及信息管理系統的人員依賴性很難克服，在臨床合理用血評價與管理中，如今起決定作用的仍然是臨床醫生與管理者。

3圍術期合理用血觀念不強

近十余年輸血技術發展迅速，圍術期安全輸血認識有所提高，但合理用血觀念不強，造成相關不良反應及血液資源浪費，給臨床愈后帶來新的問題。有調查[10]顯示某院500份病例中不合理用血達39.2%，其中少量輸血占12.4%，搭配輸血占10.6%，輸營養血占11%，輸注無效血占5.2%。

3.1輸營養血在很多二級和一級醫院，依然存在為改善患者的營養狀態，加快術后恢復，在圍術期輸注血漿補充白蛋白。日本Kato等[11]發現每位患者輸注新鮮冰凍血漿（fresh-frozenplasma，FFP）和濃縮血小板（plateletconcentrates，PCs）發生不良反應可能性分別是4.3%和13.2%，甚至比這高三倍。可見，陳舊的輸血觀念造成輸“營養血”不僅不利于患者康復反而使輸血風險增加。

3.2輸無效血有些圍術期輸血對治療效果并沒有影響，例如對老年粗隆間骨折術后Hb降低，臨床一般采取輸血治療，但研究發現輸血治療并不能降低其隱性失血量占總失血量的比例[12]，此類圍術期無效輸血容易被忽略；此外，急診搶救手術如外傷性肝破裂、脾破裂等無效輸血現象更為嚴重，醫生對急診患者生命體征的評估致使有時輸血被用來單純補充容量，認為輸血就是救命，血液資源浪費尤為嚴重。

4不同輸血方法存在的誤區

4.1成分輸血成分輸血是給患者輸注需要的血液成分進行治療，其安全、有效、利于保存等優點已為人們熟知，成為衡量輸血技術先進與否的重要標志。近年成分輸血率極大提高，其在產科、肝移植，急性失血等手術中應用已取得較好的救治效果，Demaret等[13]還報道了輸注紅細胞用于危重患兒的救治，現今整個臨床輸血已進入了成分輸血的時代。而輸血技術的成熟程度及臨床醫生對成分輸血的認識并不能適應其快速普及的腳步，這給臨床輸血帶來了新的問題。

4.1.1成分輸血指征寬早在90年代，發達國家已有安全措施確保血液成分單采；我國劉利明等[14]調查發現自2000年以來三級醫院成分輸血率基本達衛生部要求的70%；目前，我國成分輸血比例也已達發達國家水平。但臨床醫生對成分輸血的認識仍停留在陳舊的輸血觀念上，致使輸血指征過寬，主要表現為對可輸可不輸血的患者一律采用輸血治療，并且將輸注血漿用來擴充容量，加速傷口愈合等已經在前面提及。

4.1.2搭配成分輸血2014年10月江西省最新調研顯示我國目前紅細胞不合理輸注率低于15%，血漿不合理輸注現象仍普遍存在，血小板輸注顯著低于西方發達國家水平。陳堅勇等[15]回顧性調查了圍術期患者各種血液成分輸注情況，發現習慣性紅細胞搭配血漿輸注代替全血輸注是較為普遍的現象。另外，對同一患者反復輸注紅細胞、白細胞、血小板等也是存在的突出問題。觀察發現反復血小板輸注的患者可產生人類白細胞抗原（HLA-I）抗體或輸注時發生彌散性血管內凝血（DIC）。其實搭配輸血及反復輸注血液成分不僅導致輸血無效，其帶來風險可能遠大于給患者帶來的好處。這不僅違背了成分輸血的宗旨（使臨床輸血更安全、科學、合理和有效），也浪費了寶貴的血液資源。

4.2自體輸血隨著對自體輸血的認識加深，自體輸血的理論和技術逐漸成熟，手術患者不輸異體血成為圍術期輸血的新方向。自體輸血不僅解決血源不足問題，其安全有效性更得到認可，已成為血液保護的重要措施[16]。

4.2.1自體輸血開展困難我國自體輸血的開展依然困難，其主要問題是自體輸血的優點還尚未被充分認識，臨床醫生在建議患者開展自體輸血時存在阻力，同時很多醫院缺乏必要的自體輸血的設備及相關人員。在國外，輸注血液成分或輸血方式的選擇也會受費用和對病人愈后影響的制約。而相比我國較低的異體輸血費用，自體輸血的發展明顯被制約，具資料統計我國自體輸血僅占輸血總量的1%，與世界發達國家20%～40%的比率相去甚遠。

4.2.2自體輸血存在的問題Yamamoto等[17]指出高危出血的妊娠患者圍術期輸入自體血較異體血安全有效，現今，自體輸血安全性已得到認可。盡管我國自體輸血比例較小，但自體輸血不合理問題也較突出。自體輸血在病人選擇，采血或自體血回收過程中細菌污染，保存時Hb攜氧能力下降以及使用時自體血浪費等存在不同程度的問題。WHO[18]指出，約40%～50%術前貯存的血并未用于患者而浪費，這可能反應存在過度采集的問題。圍術期自體輸血更加要求臨床醫生預計手術出血量，安排好自體輸血方案，正確管理和使用自體血，杜絕自體血浪費！

5結語與展望

吳祥等[19]指出對于行腔境下的結腸癌切除術患者圍術期輸血會嚴重影響患者預后，Wang等[20]也發現圍術期輸血會降低肺癌患者的生存率，可見圍術期異體輸血降低患者的免疫反應從而使患者疾病的生存率降低已得到充分證實。據統計，圍術期用血量約占全部用血量的66.27%，重視輸血在圍術期的合理應用，科學安排圍術期輸血是臨床和麻醉醫生都需要掌握的一門藝術。嚴格執行輸血指征的同時，做好系統的輸血評估與血液管理，選擇合適的輸血方案，輸血后及時監測評價輸血治療的效果都尤為重要。近幾年隨著全國范圍血液資源緊張，合理規范的圍術期輸血治療也行之困難，可喜的是各個部門加大了對血液合理應用的宣傳以及輸血知識的普及，醫院管理者和臨床醫生都越來越重視圍術期輸血治療，其科學合理規范化在我們的不斷努力下定將實現。

參考文獻

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