淺談胃十二指腸及吻合口潰瘍大出血的處理

黃斌 柏亦發

【關鍵詞】胃十二指腸及吻合口潰瘍大出血處理

【中圖分類號】R656.62【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0484-01

隨著醫療水平的不斷提高和大量抗體以及治療藥物的引進和發明，胃十二指腸及吻合口潰瘍大出血已經較少出現，但是不可否認，這種并不是很常見的手術尤其是急診處理仍然有著很大的難度，內科治療無效，手術并發癥較多就是典型的代表。如何更好的治療這類患者以及如何進行有效地急診處理依然是醫學領域的一個難題，也已經吸引了很多學者的注意。因此研究胃十二指腸及吻合口潰瘍大出血的病情特點，分析其急診處理辦法仍然是很有必要的。我院2001年10月至2010年9月收治消化性潰瘍大出血患者36例，現將其診斷和急診處理討論如下。

一、資料和方法

胃十二指腸及吻合口潰瘍大出血患者36例，其中男30例，女6例，年齡20～68歲，出血病史最長20年，最短3年。出血次數2～8次。臨床表現為嘔血9例，黑便5例，嘔血合并黑便22例。全組依據典型潰瘍病史、胃鏡檢查或鋇餐檢查診斷并經手術及病理檢查證實：胃潰瘍12例，十二指腸潰瘍15例，復合性潰瘍6例，畢Ⅱ式胃腸吻合術后吻合口潰瘍3例。方法：12例經藥物及內鏡下非手術治療止血；24例以止血為目的兼治潰瘍等并發癥行急診手術。

二、結果

本組12例十二指腸潰瘍及1例胃竇部潰瘍非手術治療止血后，胃鏡顯示潰瘍淺小，出院后繼續接受質子泵抑制劑和抗幽門螺桿菌治療，隨訪3年以上無復發。24例手術治療者痊愈23例，占97.6%；其中1例合并真性紅細胞增多癥行穿孔修補加出血血管縫扎術后1周死于再出血、多器官功能障礙綜合征，病死率為2.4%。

三、討論

1.潰瘍大出血時的緊急處理

首先應迅速明確診斷，根據病史、癥狀及體征，重點了解嘔血和便血發生的時間、次數、出血量并結合有關輔助檢查結果，大多可與膽道出血及食管靜脈曲張破裂出血相鑒別。對于無典型潰瘍病史及體征難以確診者，我們主張纖維胃鏡檢查。有休克及血壓不穩者經積極補充血容量，待血壓穩定后行急診纖維胃鏡檢查得到確診。胃鏡檢查若發現黏膜淺表性活動出血可予以局部止血治療，既安全簡便又有即刻止血的效果。

1.1熱探頭治療和硬化劑注射等內鏡治療能減少出血性潰瘍的急診手術率

1.2潰瘍病大出血的術前治療原則是抗休克及迅速止血。我們遵循的處理程序如下：①首先建立良好的靜脈通道，積極有效的輸血、輸液，給予止血劑及H2受體阻滯劑；②立即置胃管清除積血并定時多次注入冰鹽水、去甲腎上腺素溶液、凝血酶等，同時抽吸胃內液體監測出血情況；③密切觀察病情變化，選擇最佳的手術時機。諸措施中迅速擴容是急診治療的關鍵，既往我們首選平衡鹽溶液多量快速滴入，在搶救失血性休克最初30min輸入1000～2000ml，可獲良好的擴容效果。近年采用高滲氯化鈉少量注入對失血性休克有明顯療效。

1.3我們救治的患者的液體用量為500～1000ml，患者水負荷減少，組織水腫發生可能性減少，當微循環、組織灌注及血流動力學初步得到改善后再給予等滲液體、全血或濃縮紅細胞。我們體會輸血以保證紅細胞壓積比為0.30～0.35較好，因為此時氧輸送能力處于相對最佳狀態。我們特別注意濃縮紅細胞的輸注，因為其提高血細胞壓積比遠較全血迅速，對于輸全血易過敏者更適用。在擴容過程中密切觀察用于糾正休克的有關指標，以決定進一步的治療措施。

2.急診手術時機與術式選擇

胃十二指腸潰瘍大出血不必強求在術前作過多的輔助檢查以確診或等待徹底糾正休克，只要心肺等主要臟器功能無嚴重損害，有下述任一情況存在者均應急診手術：①首次出血在短時內發生休克，采用止血措施并在8h內輸液4000ml，輸血600～900ml仍出血不止或不能維持循環穩定者，②出血合并幽門梗阻或穿孔者；③反復大出血，既往有鋇餐或胃鏡證實潰瘍病者；④經非手術治療出血停止1～2d后再出血，出血停止期間急診胃鏡證實為潰瘍病者；⑤吻合口潰瘍大出血。

潰瘍病大出血手術的目的在于止血和治療潰瘍病，急診手術以胃大部切除并力爭切除潰瘍為首選，十二指腸潰瘍腸內曠置止血效果不可靠。穿孔合并出血時爭取一期切除，無切除條件者應確切縫扎周圍血管，再修補。本組例手術者中40例選用了胃大部分切除術，占97.6%。

3.吻合口復發性潰瘍大出血的處理

十二指腸潰瘍首次手術行胃大部切除若范圍不夠充分，胃竇部黏膜剔除不徹底及輸入袢過長等都有可能導致術后潰瘍復發，其部位多在吻合口對側空腸壁，嚴重時可并發出血。吻合口出血：一般術后24小時內，自胃管可吸出少量暗紅色或咖啡色胃液，量約100～300ml，若術后從胃管內持續流出大量鮮血，甚至嘔血或便血，應考慮吻合口出血。先行非手術治療，禁食、止血藥物、輸血等，若無效，需再次手術止血。