外傷性軟組織內異物186處理體會

況成輝

外傷性軟組織內異物是一種常見急癥，大部分異物的處理一般比較簡單，然而亦有不少異物在處理上比較棘手，加之術前準備不足、定位不準，手術幾個小時都不能摘除，給傷員帶來了很大痛苦。我科于2009年1月至2014年5月先后處理了外傷性軟組織內異物186例，獲得了較滿意的結果。現分析如下。

臨床資料

1.1一般資料

本組男114例，女72例。年齡最小14個月，最大83歲，中位年齡26.5歲。異物的種類為：金屬性113例，其中縫衣針折斷48例，鐵釘和鐵屑57例，醫用注射針和針灸針折斷8例，非金屬性異物73例，分別是玻璃瓷片34例，竹木及牙簽20例，砂石13例，魚骨棘折斷6例。單個異物145例，多個異物41例。最小異物為折斷針尖，約2.0mm×1.0mm×1.0mm，最大者為折斷鐵條，約7.0mm×1.5mm×1.5cm。異物存留部位依次為上肢、下肢、臀部、胸腹壁、頸項部。

2.2處理方法及結果

金屬性異物的診斷手段為體檢及X線攝片，總的確診率為100%、摘除率為97.4%。其中17例異物位置比較表淺，用手指或血管鉗可觸及，直接予清創摘除。另96例術前均行正位、側位或加斜位X線攝片，并根據結果采用劃痕或標記定位法，摘除單個異物84例，一次成功81例，失敗3例。該3例改行在X線直視下成功摘除。17例多個異物均一次摘除成功。5例多個異物在X線直視下采用單針或雙針定位法摘除，成功2例，未完全摘除3例。非金屬性異物的診斷方法為體檢、X線攝片以及超聲檢查，確診率為91.7%，摘除率為93.2%。其中36例位置表淺異物，在清創過程中直接予摘除；余37例術前均進行了X線攝片，顯示異物存留32例（分別是玻璃瓷片24例，砂石5例，魚骨棘折斷3例），其中24例根據攝片結果采用劃痕或標記法成功摘除，另8例多個異物采用反復沖洗、捏擠、擴創、放大鏡等綜合方法，完全摘除3例，未完全摘除5例。4例X線下不顯影異物則進行了超聲檢查，探及異物2例并在超聲介導下予摘除，2例未探及者經在擴創過程中發現異物并予摘除。

2討論

2.1異物的診斷

外傷性軟組織內異物的診斷包括以下幾個方面：①有無異物存留。②是哪一種類型的異物存留。③是單個還是多個。④遇上困難怎么辦。異物的診斷手段很多，它們對不同性質的異物的敏感性亦不相同。我們的體會是詳細的病史及體格檢查仍然是診斷的關鍵。接診異物存留傷員時，切忌粗枝大葉，馬虎了事，而應耐心細致，并將傷因、傷部、傷型、傷情四者緊密結合起來，綜合分析，全面診治。不少異物存留位置比較表淺，無需行其它檢查即可明確診斷。本組有53例通過此方法確診，既省時又方便了病人。輔助檢查中目前最常用的是X線檢查，通常取正位和側位片，部分病例加攝斜位片更方便定位，對不透X線的金屬性異物診斷率高。非金屬性異物的X線檢查近年來研究報道越來越多，并取得了較好的臨床效果，主要運用于含不透X線成分的玻璃、瓷片、砂石、骨棘等，對竹木、綿布類敏感性差。用X線診斷軟組織內直徑大于1mm的砂石，診斷率達97.7%。本組資料亦對37例非金屬性異物進行了X線檢查，診斷率達86%。異物的超聲檢查目前正受到普遍關注，前景令人鼓舞。超聲對非金屬性異物敏感性比較高，不少作者認為超聲可作為診斷任何異物的首選方法。我們采用B超對4例X線下不顯影的非金屬異物進行了檢查，探及異物僅2例，尚未有太多經驗。cT，MRI是診斷異物的一種可靠方法，但費用高，難以普及。

2.2摘除及存在問題

異物存留原則上均應取出，特別是在下列情況下宜早手術：①異物尖銳，可能損傷重要組織臟器者。②毒性異物或與人體組織不相容者。③異物位于重要組織部位如血管神經周圍。④異物存留引起疼痛、影響肢體功能或者傷員精神負擔較重者。⑤異物隨軀體或肢體運動引起移位或擴大傷口者。⑥異物存留引起感染者。而某些深部或細小，散在的異物，如果無明顯癥狀，且不會損及主要組織臟器者可予保留和觀察。手術時機一般在傷后8小時以內最佳，通常采用局部或神經阻滯麻醉，異物取出后，大部分傷口經清創或擴創后可作一期縫合，少數傷口較深或軟組織挫傷重者，清創或擴創后敞開引流，酌情延期或二期縫合。異物摘除成功與否關鍵在于定位是否準確，異物位置比較表淺，用手或血管鉗可觸及者，定位簡單，無需其它檢查，清創后經原傷口或加側切口直接摘除，術后可酌情行X線或超聲檢查證實摘除是否成功安全。根據X線攝片結果，進行劃痕或標記定位法摘除，是目前最實用的方法，我們的經驗是圓球形異物取定位最佳點或原傷口為切口，棒狀異物加側切口，往往成功率較高。開放性傷口內的多個異物，應將清創、擴創、反復沖洗、捏擠、觸碰、放大鏡等多種方法綜合使用，多能收到滿意效果。較深或少數散在異物，在X線直視下單針或雙針定位法摘除，亦是目前普遍采用的方法。本組有8例在X線直視下均摘除成功。深部軟組織、散在、多個異物的摘除往往比較棘手，尤如大海撈針，既費時又難以完全成功，是亟待解決的難題。國內有作者報道采用釤鈷磁鋼導針探測定位法、電磁鐵吸取法，摘取多個散在異物，取得了較滿意效果。近年來超聲介導下的異物摘除，尤其是對非金屬性異物正日益受到重視，發展迅速，結果令人驚喜，與X線相比具有操作更簡單、定位更準確、損傷小、適應證廣、成功率高的優點，值得推廣普及。缺點是超聲診治技術條件不易為臨床醫生所掌握，往往需有經驗的超聲專科醫生參與完成。