X線診斷肺癌誤診五例及其分析

路強 賀宇

由于CT.MRI在臨床上的廣泛應用，對肺癌的診斷技術有了明顯的提高，但是在我們基層醫院還是以胸部X線檢查為主，往往造成諸多誤診，現對五例誤診病例進行分析，找出誤診原因，以提高x線診斷的準確性，減少誤診所帶來的不良的影響。

一：誤診肺結核一例

1：特點：患者，女54歲，初診癥狀不明顯，初次胸部后前位片上表現左肺第三前肋間見一2x1.5大小的片狀影，密度較淡，外緣較清晰，內緣模糊，無明顯邊界其內可見1-2mm小點狀致密影，右肺（—），兩年后復查胸片顯示，左側胸腔積液，原來的左上肺病灶增大至3.5x4cm，略呈分葉狀，邊緣毛糙，胸腔穿刺檢查出轉移癌細胞腺癌。查痰找到癌細胞。

誤診原因：小片狀陰影內緣不完整，忽視了其中小結節是癌腫早期表現。

2：特點：男性，38歲，曾年患有肺結核，近期加重并出現上腔靜脈綜合征，x線表現出兩肺有大小不等的密度不均勻的結核病灶，左側胸膜增厚，是縱膈氣管心臟偏左，左上肺見塊影，氣管向右推移略呈反“S”字形狀。

誤診原因：沒有注意到氣管反”S”狀移位和上腔靜脈綜合征是惡性腫瘤的表現。

二：誤診為肺膿瘍一例

特點，患者男性，49歲，半年來反復咳嗽濃痰，時有帶血，初次胸片顯示，右肺第五前肋間左心緣旁有一橢圓形6x5cm塊狀影，邊緣模糊，下緣有點條影，其內有較完整的空洞，并有液平，左側位片上相當于下葉背段，半年后復查，塊狀影增大至7.5x6cm空洞消失，，經過CT檢查，確診為肺癌。

誤診原因：塊狀影內有空洞，液平，邊緣模糊，時有血痰，結合臨床，不難診斷，此例沒有認真地分析臨床癥狀和胸片及其變化，是造成誤診的主要原因。

三：誤診為胸腔積液一例

特點：患者女性，50歲，右胸痛，呼吸困難一月余，左肺呼吸音弱，叩診濁音，胸片顯示右肺呈一片無結構的致密陰影，縱膈無明顯的移位，，兩側胸廓基本對稱，，后經過胸水檢查確診為腺癌。

誤診原因：沒有系統分析x線征象，單是右胸腔大量積液應有縱膈向對側移位的表現，假若是肺不張引起，應該有收縮變化，，此病人無此征象，表示胸腔積液合并肺不張，壓力相互抵消了，所以沒有引起縱膈的移位。

四：誤診為肺炎一例

特點：男性，55歲，x線胸片提示，左第三四前肋間有模糊的點片狀和條索狀陰影，從肺門向外散布，密度一致，左側位片相當于下葉背段，氣管纖支鏡檢查為鱗狀細胞癌。

誤診原因：臨床癥狀不典型，呼吸系統病史時間短，當時考慮為左肺下葉背段阻塞性肺炎。

討論

1：周圍型肺癌的典型的x征象是肺野內有腫塊陰影，呈分葉狀，邊緣有短毛刺。但是在其早期（《2cnm）病變不典型，容易與浸潤型肺結核相混淆而誤診，我們認為片狀和小點狀（1-2cm）致密影是診斷肺癌的依據之一，它代表癌瘤小結節組織，其間夾雜著正常肺組織，，表現為“空泡征”；結核的x密度相對均勻，有的結核灶內可見條索狀影，但是有時癌腫小片狀陰影輪廓邊緣不完整，造成診斷困難，可進一步做CT檢查，爭取早期診斷。

2：中央型肺癌的主要表現為肺門區腫塊和支氣管阻塞性變化，，無特征性，早期往往容易誤診，所以無論是中央型肺癌還是周圍型肺癌，雖未見腫塊，有下列征象者，要高度懷疑，（1）一側胸腔大量積液，縱膈心臟移位不相稱，表示合并肺不張，（病例三），（2）局部氣管移位，與縱膈不一致者（病例2），（3）因支氣管不通暢引起肺段性阻塞性肺炎（病例四），有時癌腫空洞要與肺膿瘍相鑒別，如第二例癌性空洞合并感染表現為肺膿瘍征象，其中有液平，邊緣模糊，無分葉狀，結合臨床有濃痰，診斷較為困難病（例二），但是在治療過程中病變增大，臨床不符合肺膿瘍表現，若能仔細觀察，追蹤隨訪，結合臨床不至于漏診。值得注意。

為了防止不必要的誤診，我們分析x線片要全面觀察，系統的分析并且密切結合臨床資料，避免發生片面主觀的誤診，暫時不能下結論的要進一步檢查和隨訪。