產(chǎn)后出血的病因與診斷

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；綜述

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0576-01

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500mL者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1-2周。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。現(xiàn)將產(chǎn)后出血的病因與診斷綜述如下。

1.產(chǎn)后出血的病因

1.1宮縮乏力 是產(chǎn)后出血最常見的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對(duì)肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無力即宮縮乏力則失去對(duì)血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見的因素有：①全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^度恐懼而極度緊張，尤其對(duì)陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血；②產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過度伸展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期（重度）、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力；③子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。

1.2 胎盤因素 占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。可能與宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果；胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血過多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷 軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變；急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)，巨大兒；陰道手術(shù)助產(chǎn)；軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點(diǎn)。縫合、止血不徹底等。

1.4 凝血功能障礙 常見原因有胎盤早剝、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

1.5 子宮內(nèi)翻 少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等[2]。

2. 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制患者生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別，評(píng)估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時(shí)機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3. 產(chǎn)后出血的預(yù)防

3.1 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。

3.2 產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素 產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，及時(shí)干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過長，注意產(chǎn)婦進(jìn)食、休息等情況，產(chǎn)程較長的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對(duì)于產(chǎn)程過長、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺(tái)準(zhǔn)備接生，適時(shí)應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計(jì)量出血量。

3.3 積極處理第三產(chǎn)程 第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包括：胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素；胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.4 其他 產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢(shì)的患者，應(yīng)認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足[3]。

4. 結(jié)語

產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量正確的測(cè)量和估計(jì)。臨床上常用的估計(jì)失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)等。出血量測(cè)量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。根據(jù)陰道出血時(shí)間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常常互為因果[4]。針對(duì)產(chǎn)后出血的多因素、多并發(fā)癥等特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將預(yù)防產(chǎn)后出血放在首位，在產(chǎn)前密切觀察產(chǎn)婦一般狀況，做好圍生期保健，掌握剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)孕期管理可有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低產(chǎn)婦病死率[5]。

參考文獻(xiàn)

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