超充術對前牙根尖區骨缺損治療的CBCT研究

孫立洲 陸洋 許楠

【摘要】目的：運用錐形束CT（CBCT）三維重建技術觀察根管超充術對前牙根尖周骨缺損的長期療效，以探尋根尖周骨缺損保存治療的可行性。方法：根據納入標準，選取128顆根尖孔發育完全且患有根尖周炎前牙。以簡單隨機法分為實驗組和對照組。實驗組患牙以vitapex為根充糊劑行根管超充術。對照組患牙以常規糊劑加牙膠尖行根管充填，結合根管外科手術治療。兩組均定期復查，進行對比。結果：術后患者不適癥狀消失，唇腭側牙齦瘺管愈合，CBCT示根尖骨缺損范圍逐漸減小，新骨形成，骨密度較正常骨組織一致，實驗組和對照組無統計學差異。結論：vitapex超填后可直接作用于根尖病灶區，有效抑制根尖致病菌及毒素，誘導新骨沉積。根管超充術較傳統方法創傷更小，并且使藥物直接作用于被病灶區，對一定范圍的根尖周骨缺損有更為顯著的療效。

【關鍵詞】根管超充術；根尖區骨缺損；保存治療；CBCT

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0571-01

根管治療對于根尖周炎的治療效果顯而易見。但具有較大范圍骨缺損的根尖周膿腫仍然需要結合根尖手術，使患者對治療產生恐懼。Vitapex是以氫氧化鈣為主要成分的根充糊劑，它有助于促進牙骨質和牙槽骨再生，促進根尖周組織的鈣化。Soares等[1]提倡藥物和根尖周組織直接接觸，從而促進根尖周骨誘導?；谝陨涎芯康母庵芄侨睋p的保存治療以其創傷小，操作簡便逐漸得到患者和臨床醫師的認可。同時，隨著錐形束CT（CBCT）在口腔影像學中的應用使得清晰的三維成像日益成為現實。CBCT以三維角度拍攝，避免了二維平片固有的影像重疊、扭曲變形等缺陷，因此得到越來越廣泛的應用。我科自2010年開始應用CBCT技術觀察不同治療方法對根尖區骨缺損愈合的影響，取得了良好效果，特報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2010年5月至2013年5月在我科就診的患者110例，男57人，女53人，年齡14至55歲，共128顆患牙。其中有瘺道型52顆，無瘺道型76顆。對患牙進行常規臨床檢查，結合影像學輔助檢查。

納入標準：①患牙診斷為根尖周炎伴根尖區骨缺損。②CBCT示根尖骨缺損范圍，冠狀位近遠中及矢狀位唇舌向直徑均在0.5～1.6cm。③患牙有治療和保留的價值，無根吸收及鈣化。④患者均知情同意，至少在3年之內能按時復診。排除標準：①患牙合并有牙周炎，牙隱裂等使療效難以評價。②乳牙和根尖孔未發育完全的年輕恒牙。

1.2材料實驗組：比塔派克斯糊劑（日本森田株式會社），主要成分為氫氧化鈣，碘仿，硅油及其他成分。對照組：美松永久根充糊劑（法國賽普敦公司），牙膠尖（天津達雅鼎醫療器械有限公司）

1.3分組以簡單隨機法將符合納入標準的128顆患牙分為實驗組和對照組各64顆。

1.4治療步驟術前向患者講解病情，征得患者同意并簽署知情同意書。對照組：常規根管治療結合根尖部手術。實驗組：術前拍攝CBCT影像學檢查，了解根尖周組織骨質破壞情況，根管長度、形態、彎曲度等。患牙常規開髓，揭髓室頂，拔髓。根尖預備時打開根尖孔，使感染物能通過根尖孔排出。采用逐步后退法預備根管，3%過氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗。隔濕、干燥根管后，用cp棉捻暫封一周。符合根管充填要求后，實驗組用注射型vitapex將糊劑注入根管。根充后用光滑髓針綿捻加壓，螺旋充填器輸送，使糊劑充分充填至死腔。術后拍攝CBCT檢查，要求糊劑與缺損之骨壁緊密接觸，不留空腔。術后每3個月定期復查，拍攝CBCT，對根管及根尖進行再次預備與充填。治療后3年對患牙進行療效評價。

1.5療效評價

成功：①根管治療后患牙根尖周炎癥消失，無瘺道，無任何臨床癥狀，咀嚼功能好，咬合正常。②CBCT影像顯示：患牙根尖部低密度骨質破壞影消失，新骨組織形成。

進步：根管治療后無瘺道，但仍有輕度叩痛，CBCT顯示根尖部低密度骨質破壞空間縮小，但仍存在。

失敗：有臨床癥狀，腫痛不能咀嚼，CBCT顯示根尖部骨質破壞區較大。成功及進步病例均視為有效。

復診內容包括：①有無自發痛，咀嚼痛，患牙咬合功能是否良好。②牙體有無松動，叩痛。③CBCT影像（根尖周情況）。主要觀察指標：兩組患牙治療后療效、CBCT影像表現及不良反應。

1.6統計學處理采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析。

2結果

2.1兩種治療方法的3年療效比較見圖表。

組別成功進步失敗合計有效率實驗組3616126481%對照組3118156477%實驗組成功36例，進步16例，有效率為81%，對照組成功31例，進步18例，有效率為77%，兩者差異無統計學意義（P>005）。

2.2不良反應根管治療完成后兩組病例均出現不良反應病例，其中實驗組為6人，發生率10%。對照組為13人，發生率24%。主要表現為較輕微脹痛，咀嚼不適，一周左右癥狀消失，視為正常藥物刺激反應。

3討論

3.1根尖區骨質缺損的治療手段根尖周炎表現為反復發作的根尖周膿腫和進行性的根尖區骨質破壞，這些損傷嚴重影響對根尖周病變的治療效果。對于存在骨缺損的病例，單純根管治療無法取得理想效果，臨床上多采用根尖手術，根管倒充術，以封閉敞開的根尖，但手術創傷大。新型材料無機三氧化聚合物（MTA），具有良好的生物相容性，能促進根尖硬組織形成[2，3，4]，由于治療費用高，目前基層醫院較難普及。有報道，以糊劑和牙膠尖為根充材料的一次法根管治療術同樣具有可靠性，但要求嚴格掌握適應證。研究顯示，適當濃度Ca（OH）2可以刺激堿性磷酸酶（ALP）的分泌，Ca（OH）2作用下骨組織培養液中無機PO43-濃度也呈現有意義的變化。局部無機磷濃度升高，以及Ca2+和堿性pH值，即為骨礦化沉積的有利條件，又能中和細菌分解的內毒、酶、有機酸等炎性物質。單獨使用氫氧化鈣可增加糞腸球菌對牙本質上Ⅰ型膠原的黏附力，促使形成細菌生物膜，導致難治性根尖周炎。Vitapex中氫氧化鈣創造堿性環境，中和酸性代謝產物；碘仿遇組織液釋放出游離碘，通過緩釋作用抑制細菌生長，硅油具有流動性和滲透性，利于擴散。以上特點對根尖區骨缺損的治療均具有一定的優勢和針對性。

3.2根尖骨缺損保存治療中vitapex根管超充術的三維控制對于骨缺損根尖周炎在根管治療過程中，因根尖感染的位置不但位于感染根管，在骨質破壞區也可觀察到細菌生物膜的存在[5]。常規根管治療只能去除了根管內的感染，對超出根尖的細菌性生物膜卻無能為力，實驗組注射型vitapex糊劑可以將藥物打出根尖并充盈其下方的骨質破壞區，取得了良好的效果。隨著錐形束CT的應用人們發現以往X線片二維影像，反應病變缺損的實際情況不如三維圖像準確。CBCT可以排除多組織的重疊影像，對于具有骨缺損的根尖周病變，可以準確確定病變的邊緣位置。錐形束CT影像技術還可以運用三維重建功能使臨床醫師在根管治療術前及術中隨時改變各個觀察角度及層面[6]。本研究通過錐束CT影像對根尖骨缺損區域進行多層面精確測量，冠狀面、軸向面、矢狀面組合重建，對根尖空腔vitapex充盈度進行三維觀察，在復診過程中對藥物的吸收、新骨的形成進行立體評估，不但增強了醫師對病情的把握，而且大大提高診療效率。

4結論

本組研究通過三維觀察，對比長期療效表明，以氫氧化鈣為主要用藥的根管超充術，在治療前牙根尖周炎骨缺損病例中與根管充填加根尖手術的治療方法無顯著性差異（P>0.05），但實驗組的近期療效更加明顯。且根管超充術在操作過程中可控性強，更大程度上減少了患者的負擔，對于一些因系統疾病而不適于手術的患者具有更高的可行性，適于臨床推廣。

參考文獻

[1]SoaresJ，SantosS，CésarC，etal.Calciumhydroxideinducedapexificationwithapicalrootdevelopment：aclinicalcasereport.IntEndodJ.2008；41（8）：710-719.

[2]RobertsHW，TothJM，BerzinsDW，etal.Mineraltrioxideaggregatematerialuseinendodontictreatment：areviewoftheliterature.DentMater.2008；24（2）：149-164.

[3]高德，馬鐵軍.MTA用于年輕恒牙活髓切斷的臨床觀察[J].口腔醫學，2009，29（6）：319-320，324

[4]孫燕，宋光泰.MTA用于齲源性露髓年輕恒牙部分活髓切斷治療的初步研究[J].口腔醫學研究，2009，25（4）：475-477.

[5]王文勝，陳文敏，包鋼.刻意再植術治療難治性根尖周炎的預后及相關因素分析[J].口腔醫學研究，2007，23（2）：182-184.

[6]李穎超，劉榮森，石校偉.老年人下頜磨牙牙根及根管的錐形束CT研究[J].中華老年口腔醫學雜志，2009，7（4）：206-209.