后腹腔鏡下腎切除術30例臨床體會

肖建虎

【摘要】目的：總結腹腔鏡技術在腎切除術中的臨床應用效果，探討其臨床應用價值。方法：選取我院泌尿外科2011年10月～2014年10月期間收治的行腹腔鏡腎切除術的患者30例，記錄其手術時間、術中出血量、并發癥發生情況、住院時間、手術效果。結果：除1例患者因腎膿腫引流后粘連明顯中轉開放手術外，其余29例手術均順利完成。手術平均時間89min；術中平均出血量105ml；術中、術后均未輸血，均無明顯并發癥。平均住院時間6.5天。患者均恢復良好，切口疼痛輕微。結論：腹腔鏡下腎切除術具有微創、出血少、恢復快、療效可靠等優點，可明顯提高患者生活質量，具有極高的臨床應用價值。

【關鍵詞】腹腔鏡；腎切除術；臨床應用

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0617-01

腎切除術包括單純腎切除術、根治性腎切除術、腎部分切除術。近年來，腹腔鏡技術因微創、出血少、感染小而在泌尿外科得到越來越廣泛的應用，因此腹腔鏡下腎切除術也逐漸成為各醫院泌尿外科的行腎切除術的首選方法。我院泌尿外科于2011年10月～2014年10月期間行腹腔鏡下腎切除術30例，臨床效果滿意，現將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取我院泌尿外科收治的行腹腔鏡腎切除術的患者30例，其中男18例，女12例。年齡23～71歲，平均年齡47.5歲。術前均經B超、靜脈尿路造影（IVP）及CT檢查確診，健側腎無異常。左側16例，右側14例。結石導致的無功能腎12例，腎結核8例，腎萎縮5例，腎盂輸尿管連接部狹窄3例，腎膿腫引流后無功能腎2例。

1.2手術方法 患者行氣管插管全麻，采用健側臥位，升高腰橋。于腋后線肋緣下交點作一縱行約為1.5cm的小切口，止血鉗鈍性分開肌肉至腹膜后間隙，伸入食指推開腹膜，通過該切口放入自制水囊，注入生理鹽水500～700mL，維持3min左右，擴張后腹腔間隙，取出水囊，放入直徑1 cm的Trocar（套管針），注入二氧化碳，維持壓力13～15 KPa。在監視鏡下分別于腋前線肋弓緣下及腋中線髂嵴上約兩橫指處作一小切口，置入直徑0.5 cm和1.0cm Trocar各1個，充盈二氧化碳，壓力為1.3-1.7KPa，制造人工氣腹，置入操作器械。仔細辨認腹膜、腰大肌、Gerota（杰氏）筋膜等，在腰大肌前方腎中部打開Gerota筋膜和腎周圍脂肪，仔細分離找到腎蒂，可以見到腎動脈搏動，使操作器械沿血管走行方向進行橫向游離，至完全暴露腎動脈。對腎臟良性疾病，切開腎周筋膜及腎周脂肪后，按順序分離腎臟腹側面、上下極和背側，在于腰大肌深面。腎門處充分游離暴露腎動脈和腎靜脈。予Hem-o-lock （威克外科結扎夾）阻斷后離斷；繼游離輸尿管上段后一同予Hem-o-lock阻斷后離斷。對腎臟惡性疾病，先于腎前筋膜外與腹膜間向腹側深面分離腎臟腹側。再于腰肌筋膜和腎后筋膜之間分離，游離出腎動、靜脈并予離斷；繼續在腎周筋膜外分離腎臟。于近髂血管水平處切斷輸尿管。處理輸尿管、腎蒂血管的方法同上.將腎周筋膜、脂肪和腎臟等整塊組織盡可能完整切除，切除組織放入收集袋，絞碎從適當擴大的髂嵴上截孔取出，降低氣腹壓力。重新置鏡觀察，確認有無周圍臟器損傷，有無術野無活動性出血，經該孔放入引流管于腎窩引流，引流管留置3-5天，無明顯引流液體1天后拔出[1]。術中應嚴格監測患者的各項生命體征，一旦發現異常情況須及時處理，如果腹腔鏡下手術出現困難，為防止發生危險應立即改為常規切口手術治療，切勿強行切除。

2.結果

本組行腹腔鏡下腎切除術的30例患者，全部采用經后腹腔途徑，除1例因腎膿腫引流后粘連明顯中轉開放手術外，其余29例手術均順利完成。手術時間45～175min，平均89min；術中出血40～250ml，平均105ml；術中、術后均未輸血，均無明顯并發癥。住院時間為6～10天，平均6.5天，術后48～96 h拔除后腹腔引流管。患者均恢復良好，切口疼痛輕微。術后病理與術前臨床診斷一致。

3.討論

近年來隨著腹腔鏡技術的日益完善和手術器械的改良，腎切除術逐漸成為泌尿外科最常見的手術方式之一。與傳統開放術式相比，腹腔鏡手術具有縮小手術切口、減少術中出血與并發癥少、提高恢復速度、縮短住院時間等優點，手術效果更好。泌尿外科腹腔鏡腎切除術有經腹腔或后腹腔兩種手術入路，由于腎及輸尿管的解剖位置在腹膜后腔，加上泌尿外科醫師對經后腹腔途徑比較熟悉，比經腹腔途徑更直接、更符合泌尿外科的手術原則；更為重要的是，相比于經腹腔入路的手術方式，后腹腔入路更直接，易處理腎動脈，對腹腔內臟器的損傷或污染少，術后腸粘連的發生率低；而且后腹腔途徑與傳統的開放手術體位相同、入路相近，一旦術中出現緊急情況，可立即轉為開放手術，因此后腹腔鏡技術在泌尿外科具有獨特的優勢。但腹腔鏡下手術缺乏三維視覺，手術空間及視野相對狹小，因此，腹腔鏡下手術成功與否，與術者水平、經驗等有較大關聯，術中結合器械操作深度和器官的體表定位將有助于建立三維的立體觀。另外，經腹腔途徑時直接采用側臥位，可大大減少手術的并發癥和手術時間。對于惡性腫瘤的治療，我們以徹底切除為首要目標，如果腫瘤直徑>5cm，由于營養血管較粗，血運豐富，術中可能出現難以控制的出血。腹腔鏡下腎切除，對腎血管的處理是關鍵[2]。本組30例患者均采用經后腹腔途徑，應用Hem-o-lock處理腎動脈和腎靜脈， 術中和術后均未出現腎血管出血，臨床效果滿意。綜上所述，腹腔鏡下腎切除術具有微創、出血少、恢復快、療效可靠等優點，都較傳統的開放手術具有明顯的優勢，具有極高的臨床應用價值。

參考文獻

[1] 陳志，陳湘，羅延誠等.單孔后腹腔鏡下單純性腎切除術的初步體會[J].中國內鏡雜志，2012，18（1）：48-51.

[2] 葛成國，江軍，王洛夫等.后腹腔鏡下結核腎切除術體會（附17例報告）[J].中國內鏡雜志，2012，18（8）：841-844.