膿毒癥患者血漿瓜氨酸水平與胃腸功能障礙及SOFA評(píng)分的相關(guān)性研究

劉德紅　徐志偉　孟新科　鄧　哲

（深圳市第二人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518035）

膿毒癥患者血漿瓜氨酸水平與胃腸功能障礙及SOFA評(píng)分的相關(guān)性研究

劉德紅徐志偉孟新科鄧哲

（深圳市第二人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518035）

目的 探討膿毒癥患者血漿瓜氨酸水平與胃腸功能障礙及SOFA評(píng)分的相關(guān)性。方法 選擇60例膿毒癥患者，應(yīng)用高效液相色譜法（HLPC）檢測(cè)其第1天、第3天、第7天血漿瓜氨酸水平，并進(jìn)行胃腸功能障礙評(píng)分及SOFA評(píng)分。根據(jù)患者28 d結(jié)局將患者分為存活組和死亡組。比較兩組血漿瓜氨酸水平、胃腸功能障礙評(píng)分及序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分的差異，并進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。結(jié)果 存活組患者血漿瓜氨酸水平顯著高于死亡組，（P＜0.05）。在兩組患者中，瓜氨酸水平與患者胃腸障礙評(píng)分有顯著負(fù)相關(guān)，（P＜0.05），在死亡組中，瓜氨酸水平與患者SOFA評(píng)分有顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），存活組中，瓜氨酸水平與患者SOFA評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，（P＞0.05）。結(jié)論 膿毒癥患者血漿瓜氨酸水平能夠反映患者的胃腸功能及預(yù)后。

膿毒癥；瓜氨酸；胃腸功能障礙

膿毒癥是由各種感染引起的全身性炎性反應(yīng)（systemic inflammatory response syndrome， SIRS），其進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致多器官功能衰竭。對(duì)于心、肺、肝臟以及腎臟功能的評(píng)價(jià)都有較為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而胃腸道作為多器官功能衰竭最先發(fā)生的臟器，目前尚沒(méi)有較為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時(shí)，才進(jìn)行干預(yù)已為時(shí)已晚，不利于患者的預(yù)后。因此早診斷早治療對(duì)于膿毒癥的治療有重要的意義。瓜氨酸幾乎唯一由小腸的黏膜上皮細(xì)胞合成，因此瓜氨酸的血清水平一定程度上能夠反映腸黏膜上皮細(xì)胞的數(shù)量和腸黏膜的整體吸收功能［1］。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者血漿中瓜氨酸水平的變化，并結(jié)合患者胃腸功能障礙評(píng)分和SOFA評(píng)分進(jìn)行研究，探討膿毒癥患者瓜氨酸水平與胃腸功能的相關(guān)性及其對(duì)預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇：收集2012年11月至2014年5月入院ICU病例60例，其中男性34例，女性26例，年齡42～75歲，平均年齡（54.3±8.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）在美國(guó)華盛頓聯(lián)席會(huì)議的膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能衰竭和住院天數(shù)不足7 d的患者。根據(jù)患者28 d的結(jié)局分為存活組和死亡組。兩組的性別、年齡、原發(fā)病等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2檢測(cè)方法：所有研究對(duì)象入院后分別于第1天、第3天、第7天采靜脈血2mL，EDTA抗凝，離心后取100μL血漿，采用HPLC法檢測(cè)血漿中瓜氨酸含量。

1.3胃腸功能障礙評(píng)分和SOFA評(píng)分：胃腸道功能障礙評(píng)分參照1995年我國(guó)重修的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］：①腹部脹氣、腸鳴音減弱為1分；②腹部高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；③麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項(xiàng)即可確診）為3分。SOFA評(píng)分參照1994年由歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的SOFA標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)6個(gè)器官進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，每日記錄最差值。

1.4統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；生存組和死亡組瓜氨酸水平差異采用兩組t檢驗(yàn)，患者瓜氨酸水平與胃腸功能障礙評(píng)分和SOFA評(píng)分之間的相關(guān)性運(yùn)用Pearson相關(guān)分析觀察，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1膿毒癥患者瓜氨酸水平比較：存活組與死亡組相比，在入院第1天瓜氨酸水平明顯高于死亡組（P＜0.05），隨后存活組瓜氨酸水平逐漸升高而死亡組瓜氨酸水平反而降低。見(jiàn)表1。

2.2膿毒癥患者胃腸功能障礙評(píng)分比較：兩組患者胃腸功能障礙評(píng)分在入院第1天并無(wú)明顯差異（P＞0.05），隨后第3天和第7天存活組胃腸功能障礙評(píng)分降低而死亡組胃腸功能障礙評(píng)分反而升高，兩組的胃腸功能障礙評(píng)分相比有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3膿毒癥患都SOFA評(píng)分比較：膿毒癥患者SOFA評(píng)分與胃腸功能障礙評(píng)分相似，患者在入院第1天時(shí)，兩組的SOFA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），隨后第3天和第7天存活組SOFA評(píng)分降低而死亡組SOFA評(píng)分反而升高，兩組的SOFA評(píng)分相比有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4瓜氨酸水平與胃腸功能評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性：從表4可以看出，膿毒癥患者瓜氨酸水平與胃腸功能障礙評(píng)分有顯著的負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。瓜氨酸水平在存活組與SOFA評(píng)分的相關(guān)性并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而死亡組瓜氨酸水平與SOFA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1　膿毒癥患者瓜氨酸水平比較

表1　膿毒癥患者瓜氨酸水平比較

注：P表示存活組與死亡組相比

第1天第3天第7天存活組（39例）17.34±3.1217.92±3.8118.94±4.05死亡組（21例）15.08±4.1413.60±3.599.35±4.13 P 0.0430.0350.021

表2　膿毒癥患者胃腸功能障礙評(píng)分比較

表3　膿毒癥患者SOFA評(píng)分比較

表4　瓜氨酸水平與胃腸功能障礙評(píng)分和SOFA評(píng)分相關(guān)性

3　討 論

膿毒癥是目前ICU患者重要的死亡原因之一，其具有發(fā)病率高，病死率高，治療費(fèi)用高的“三高”特點(diǎn)［4］。盡管目前膿毒癥的治療水平已有很大提高，但是其病死率仍居高不下。多器官功能衰竭是膿毒癥患者的重要死因，而胃腸功能障礙是多器官功能障礙的“始動(dòng)器官”。因此尋找與膿毒癥患者胃腸功能障礙相關(guān)的指標(biāo)，對(duì)膿毒癥早期干預(yù)對(duì)于膿毒癥的治療有重大意義。

瓜氨酸是一種非蛋白氨基酸，幾乎全部由小腸上皮細(xì)胞中谷胺酰胺衍生，因此可以作為反映小腸上皮細(xì)胞功能和數(shù)量的指標(biāo)［5］。先前對(duì)于瓜氨酸的研究主要集中在短腸綜合征，病毒性腸炎，腸移植，克羅恩病等疾病［6］。目前已有一些對(duì)危重癥患者的瓜氨酸研究［7］。Crenn等［8］人發(fā)現(xiàn)當(dāng)消化道細(xì)菌易位，發(fā)生感染性休克時(shí)，血漿中瓜氨酸水平降低。瓜氨酸水平可以反映早期急性腸道功能障礙。Piton等對(duì)67例危重癥患者研究提示瓜氨酸濃度＜10μmol/L時(shí)，對(duì)重癥患者28 d內(nèi)生存情況可做良好預(yù)測(cè)，且24 h血漿瓜氨酸濃度≤10μmol/L和SOFA評(píng)分≥8分與28 d病死率相關(guān)［7，9］。膿毒癥患者檢測(cè)血清瓜氨酸濃度是否能判斷預(yù)后及評(píng)定胃腸道功能，目前還不清楚。

我們的研究提示，入住ICU第1天的膿毒癥患者中死亡組瓜氨酸水平明顯低于存活組，兩組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在第3天和第7天，死亡組瓜氨酸水平明顯依舊明顯低于存活組（P＜0.05）。而兩組的胃腸功能障礙評(píng)分在第1天也出現(xiàn)了明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，存活組的胃腸功能障礙評(píng)分明顯低于死亡組（P＜0.05），且第3天和第7天時(shí)，存活組的胃腸功能有所改善，而死亡組的胃腸功能持續(xù)降低。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)瓜氨酸水平與患者的胃腸功能顯著負(fù)相關(guān)，由此可看出，血漿瓜氨酸水平與膿毒癥病情危重呈負(fù)相關(guān)，瓜氨酸水平越低，病情越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差，監(jiān)測(cè)患者血漿瓜氨酸水平及動(dòng)態(tài)變化對(duì)病情的預(yù)后評(píng)估可能是一個(gè)較準(zhǔn)確的指標(biāo)。臨床研究也表明了瓜氨酸水平與感染性休克有相關(guān)性［10］。

SOFA評(píng)分用于感染性多器官功能衰竭的評(píng)分，主要涉及肝臟、腎、心血管等。有研究表明，SOFA評(píng)分與危重患者的病死率有良好的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，在患者入院第1天時(shí)，兩組并沒(méi)有表現(xiàn)出差異（P＞0.05），而在第3天和第7天時(shí)，存活組的SOFA評(píng)分降低而死亡組的SOFA評(píng)分升高，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)死亡組瓜氨酸水平與SOFA評(píng)分有顯著相關(guān)性，而生存組瓜氨酸水平與SOFA評(píng)分并不有顯著相關(guān)性。由此可以看出，SOFA評(píng)分在早期并不能很準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究對(duì)60例膿毒癥患者的瓜氨酸水平和胃腸功能、SOFA評(píng)分及相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血漿瓜氨酸水平與胃腸功能障礙評(píng)分有顯著相關(guān)性。血漿瓜氨酸水平越高，患者胃腸功能障礙評(píng)分越低，SOFA評(píng)分，患者預(yù)后越好。可望在臨床上開(kāi)展檢測(cè)血漿瓜氨酸濃度來(lái)早期判斷患者胃腸道功能，早期給予干預(yù)措施，阻止疾病惡性循環(huán)。

［1］ 魏宜，郭振輝.瓜氨酸在膿毒癥腸功能障礙臨床意義與應(yīng)用［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2013， 7（16）：7502-7505.

［2］ Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

［3］ 王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

［4］ 劉慧琳，劉桂花，馬青變.降鈣素原對(duì)急診膿毒癥患者早期診斷的價(jià)值［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，5（24）：298-301.

［5］ Windmueller HG，Spaeth AE.Source and fate of circulating citrulline［J］.Am J Physiol，1981，241（6）：E473-480.

［6］ Shen LJ，Guan YY，Wu XP，et al.Serum citrulline as a diagnostic marker of sepsis-induced intestinal dysfunction［J］.Clin Res Hepatol Gastroenterol，2014，pii： S2210-7401（14）00245-9.

［7］ Piton G，Belon F，Cypriani B，et al.Enterocyte damage in critically ill patients is associated with shock condition and 28-day mortality［J］.Crit Care Med，2013，41（9）：2169-2176.

［8］ Crenn P，Hanachi M，Neveux N，et al.Circulating citrulline levels： a biomarker for intestinal functionality assessment［J］.Ann Biol Clin，2011，69（5）：513-521.

［9］ Piton G，Manzon C，Monnet E，et al.Plasma citrulline kinetics and prognostic value in critically ill patients［J］.Int Care Med，2010，36（4）：702-706.

［10］ Crenn P，Neveux N，Chevret S，et al.Plasma L-citrulline concentrations and its relationship with inflammation at the onset of septic shock： a pilot study［J］.J Crit Care，2014，29（2）：315.

Associations between Citrulline Level and the Gut Dysfunction Score and SOFA in Sepsis Patients

LIU De-hong， XU Zhi-wei， MENG Xin-ke， DENG Zhe
（Department of Emergency， Shenzhen Second People’s Hospital， Shenzhen 518035， China）

Objective To studythe levels of citrulline and in sepsis patients and the correlations with the gut dysfunction score and SOFA. Methods This study include 60 sepsis patients and their levels of citrulline were detected by HLPC at 1， 3， 7 day and assess their the gut dysfunction score and SOFA scores. These patients were dived into survivor group and death group according to the prognosis at the 28 days. The relationship between citrulline level and gut dysfunction score and SOFA scores were analyzed by Pearson test. Results The level of citrulline in the survivor group was significantly higher than death group （P＜0.05）. There were negative correlationsbetween the level of citrulline and gut dysfunction score in survivor group and death group （P＜0.05）. In the death group， there was a negative correlationsbetween the level of citrulline and SOFA scores（P＜0.05） while there had no significant between the level of citrulline and SOFA scores in the survivor group （P＞0.05） .Conclusion Plasma citrulline level ofsepsis patients can reflect the gastrointestinal function and prognosis of patients.

Sepsis； Citrulline； Gut dysfunction

R631.2

B

1671-8194（2015）10-0001-02

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：201203046）