可脫性球囊治療外傷性頸動脈海綿竇瘺188例

王子亮，　許　斌，　李天曉

·神經介入Neurointervention·

可脫性球囊治療外傷性頸動脈海綿竇瘺188例

王子亮，許斌，李天曉

目的探討根據外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF）病變特點，采用可脫性球囊血管內栓塞治療的臨床療效。方法對188例接受股動脈入路可脫性球囊栓塞治療的TCCF患者臨床資料進行回顧性分析，并對導致復發的危險因素作統計學分析。結果188例TCCF患者經首次球囊栓塞治療后有160例痊愈，22例臨床癥狀有所好轉，6例球囊栓塞失敗，改用其它手術方案治療。有3例發生并發癥。術后1 d～5年有23例復發，接受二次手術后均成功。根據單因素分析和卡方檢驗或校正卡方檢驗，影響術后復發的因素為多枚球囊栓塞和術后有殘瘺（P＜0.05），患者性別、年齡、病程長短均無統計學意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析顯示，球囊數量≥2枚（OR值7.80，95%CI 2.28～26.73，P=0.001）、術后即刻有殘瘺（OR值10.46，95%CI 2.99～36.5，P=0.000）是影響復發的獨立危險因素。結論可脫性球囊血管內栓塞治療TCCF具有損傷小、并發癥少、安全可靠等優點，是TCCF首選治療方法。多枚球囊栓塞和栓塞術后即刻有殘瘺是導致復發的危險因素，其它危險因素尚待研究。

外傷性頸動脈海綿竇瘺；可脫性球囊；血管栓塞治療

外傷造成頸內動脈海綿竇段主干或分支破裂，與海綿竇之間形成異常動靜脈溝通，出現特異性眼部征象及顱內雜音現象稱作外傷性頸動脈海綿竇瘺（TCCF），可脫性球囊栓塞術是首選治療方法［1-4］。我們回顧性分析采用可脫性球囊栓塞術治療TCCF患者的資料，并探討其臨床效果和治療經驗。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2000年8月至2014年10月在河南省人民醫院介入治療中心接受可脫性金球囊栓塞治療的TCCF患者共188例，其中男138例，女50例；年齡16～68歲，平均31歲；＜40歲151例，≥40歲37例；外傷至入院時間1 d～3年，平均4個月（86例＜2個月，102例≥2個月）；外傷后出現癥狀時間為1 d～18個月，平均5.6 d。外傷原因：車禍傷152例，鈍器打擊傷14例，高處墜落傷22例。

影像學檢查提示所有患者均伴有眼上靜脈引流，其中單純眼上靜脈引流34例，眼上靜脈和巖上下竇混合引流88例，眼上靜脈、巖上下竇和海綿間竇混合引流31例，眼上靜脈伴皮層引流35例。瘺口位于右側101例，左側87例。根據Barrow分型［5］，所有患者均為A型TCCF。

1.2可脫性球囊栓塞術

手術多在局部麻醉下進行，少數不能配合者接受全身麻醉。采用Seldinger技術作股動脈穿刺、插管，必要時作雙側股動脈穿刺插管，置入8 F導引導管；先作全腦DSA造影了解瘺口位置、靜脈引流方向、腦盜血和分流情況，常規作患側頸動脈壓頸試驗評估前后交通動脈開放情況；根據瘺口大小選擇相應可脫性金球囊（法國Balt公司），球囊由瘺口進入海綿竇后用1 ml注射器緩慢注入等滲對比劑使球囊充盈，經導引導管造影證實瘺口封閉滿意后緩慢牽拉微導管解脫球囊，閉塞瘺口。若1枚球囊無法封堵瘺口，可采用多枚球囊；若球囊無法封堵瘺口而患者可耐受球囊閉塞試驗，也可行頸內動脈閉塞。

1.3術后隨訪

本組患者術后1、3、6個月，以后每年1次接受門診、電話隨訪或CTA、DSA隨訪檢查等，了解癥狀改善情況、病變血管所致缺血性事件發生情況。

1.4統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。連續變量資料以均數±標準差（）表示，分類變量資料以頻數和百分比表示，用單因素和卡方檢驗分析影響術后復發的性別、年齡、病程長短、使用球囊枚數、是否有殘瘺等因素，用Logistic回歸分析進行多因素相關分析，P＜0.05表示有統計學意義。

2　結果

188例TCCF患者中182例首次球囊栓塞成功，6例球囊栓塞失敗、不具備閉塞頸內動脈條件，手術成功率為96.8%。160例術后痊愈，22例癥狀有所好轉，但視力未完全恢復。栓塞成功患者中選用1枚球囊94例（圖1），2枚或多枚球囊62例（圖2）；閉塞患側頸內動脈26例，頸內動脈保留率為85.7% （156/182）。栓塞失敗患者中4例因瘺口過小，球囊無法進入，改為巖下竇入路、彈簧圈成功栓塞，2例因瘺口過大，球囊無法封堵，改用覆膜支架。術后發生并發癥3例，1例為腦栓塞導致輕度偏癱，2例出現外展神經麻痹癥狀；術后無死亡患者。

共有165例患者（87.8%）獲術后1、3、6個月，以后每年1次隨訪（CTA、DSA復查70例，電話或門診隨訪95例），23例失隨訪。一次栓塞術后復發23例（術后1～33 d，平均11 d，均為保留頸內動脈患者），復發率為13.9%。其中6例為1枚球囊栓塞，17例為≥2枚球囊栓塞，經再次栓塞后均治愈（頸內動脈保留15例，閉塞8例）。根據單因素分析和卡方檢驗或校正卡方檢驗，影響術后復發的因素為多枚球囊栓塞和術后有殘瘺（P＜0.05），患者性別、年齡、病程長短均無統計學意義（P＞0.05），見表1。Logistic回歸分析顯示，球囊數量≥2枚（OR值7.80，95%CI 2.28～26.73，P=0.001）、術后即刻存在殘瘺（OR值10.46，95%CI 2.99～36.5，P=0.000）是影響復發的獨立因素。

3　討論

TCCF是顱腦損傷后較少見并發癥，占顱腦損傷的2.5%［6］。TCCF多以搏動性突眼和顱內雜音為主要表現，自然愈合率低，部分患者進展迅速。如果患者發生嚴重鼻出血并大量引流至顱內皮質靜脈引起出血或有出血傾向，以及視力迅速惡化，應予急癥手術治療，以避免發生災難性后果［7］。TCCF治療目的在于保護視力、消除顱內雜音、使眼球回縮、防止腦缺血或出血。

圖1　病例1球囊栓塞手術前后影像

圖2　病例2球囊栓塞手術前后影像

合理的介入手術策略是TCCF治療成功的保證。本組188例患者中有160例痊愈，22例癥狀明顯好轉，6例球囊栓塞失敗；156例患者頸內動脈保留，26例頸內動脈閉塞，頸內動脈保留率為85.7%，這與文獻［8-9］報道結果相似；患者年齡、病程對療效造成一定影響，本組有3例術中發生球囊破裂，這些患者年齡在20～30歲，均于外傷后1個月內接受治療。我們認為，顱底骨折后短期內接受球囊栓塞術年輕患者的海綿竇內骨小梁或骨折碎片通常較銳利，易造成栓塞球囊破裂，這種情況下栓塞難度增加甚至會導致失敗，因此操作時應緩慢充盈球囊，避免過度充盈，必要時選用多枚球囊栓塞；而病程較長老年患者的海綿竇骨小梁吸收、長期血流沖擊則可能引起海綿竇腔擴大，骨小梁不再銳利，球囊破裂風險較小，但1枚球囊有時難以固定于海綿竇瘺口處，必要時需植入多枚球囊。總之，球囊栓塞術前應充分了解患者一般情況、病史、病程等，以制定更合理治療方案。

表1　兩組患者球囊栓塞術后復發單因素比較　n（%）

圍手術期并發癥是評價球囊栓塞術成敗關鍵。本組發生術后并發癥3例（1.6%），其中1例患者因頸內動脈瘺口較大，術中反復充盈、調整球囊位置試圖封堵瘺口而引起海綿竇內血栓脫出，導致右側大腦中動脈栓塞、輕度偏癱。一旦瘺口過大，球囊閉塞瘺口困難，就應避免反復在海綿竇內充盈及調整球囊并及時更改手術策略，可考慮改用彈簧圈或覆膜支架，亦可在充分評估側支循環代償情況下，選擇頸內動脈閉塞方案。另有2例患者術后次日出現外展神經麻痹并發癥，我們認為這與瘺口解剖結構特點相關。這2例患者瘺口均位于頸內動脈水平部外側壁，通過眼上靜脈及同側巖下竇引流，解剖學上外展神經在海綿竇內走行距離較長，易受損，且多沿頸內動脈水平部外側壁方向走行［10］，而球囊充盈可能會壓迫外展神經，導致其缺血水腫，繼而引起麻痹癥狀。這與高立功［11］報道結果一致。

TCCF栓塞術后頭痛是較為常見并發癥。本組有92例患者術后出現頭痛不適癥狀，多與球囊充盈刺激海綿竇硬腦膜相關，予以止痛藥物對癥治療后多數有好轉，但須注意腦高灌注；對術前遠端血流較差、病程較長、表現為劇烈頭痛患者，應及時予以控制性降低血壓、脫水降顱壓等處理，密切觀察病情變化，必要時及時復查頭顱CT。本組中未出現腦高灌注出血并發癥，頭痛不適癥狀經過處理后多在3～5 d緩解［12］。

TCCF栓塞術后復發是一個值得關注的問題。本組165例隨訪患者中23例（13.9%）出現復發，較低于大樣本隊列文獻報道，但比一些小樣本隊列文獻報道高［13］；單因素分析患者年齡、病程、使用球囊數、是否有殘瘺等影響復發因素，采用卡方檢驗或校正卡方檢驗顯示，使用多枚球囊和術后有殘瘺指標有統計學意義（P＜0.05），其余指標均無統計學意義（P＞0.05）；復發多發生在栓塞術后2周內，短期復發多與球囊早泄及球囊不穩定移位相關；使用1枚球囊（2例）和使用多枚球囊（21例）作為復發危險因素，并經統計學分析顯示，多枚球囊栓塞治療是術后復發的獨立危險因素（P=0.006）。我們認為，1枚球囊栓塞后復發多與球囊早泄而海綿竇內血栓尚未形成相關，多枚球囊栓塞后復發與球囊不穩定所致移位相關。當然，球囊早泄是球囊不穩定的重要因素之一，多枚球囊栓塞時若有1枚發生早泄，均可能導致整體球囊移位，增加了復發概率。為此，建議栓塞時盡量用1枚球囊閉塞瘺口，以降低復發率。

TCCF栓塞術后即刻有殘瘺是術后復發另一獨立危險因素。本組術后即刻有殘瘺患者共5例，其中4例復發。術后有殘瘺導致海綿竇內有高速血流，球囊回縮過程中海綿竇內無法血栓化，導致瘺口復發。為此，栓塞術中應盡量避免殘瘺發生，如術后仍有殘瘺，可改用彈簧圈或閉塞頸內動脈，以免復發后二次手術。本組瘺口復發后再行栓塞治療，頸內動脈保留率降低為65.2%（15/23），這與首次栓塞后復發的瘺口偏小、球囊再次進入瘺口困難相關。但球囊栓塞術后復發而接受二次栓塞患者并未發生明顯并發癥，多可獲得良好預后，可見球囊栓塞術仍可作為復發性TCCF首先治療方案。

綜上所述，對大多數Barrow A型TCCF患者，通過認真評估病情、制定合理治療策略而行單純球囊栓塞術多能取得良好效果，且術后并發癥少，可作為首選治療方案；對一些復雜病例，可根據具體情況選擇合適技術和栓塞材料。多枚球囊栓塞和術后即刻有殘瘺是影響球囊栓塞術后瘺口復發的獨立危險因素，術中應盡可能用1枚球囊閉塞瘺口，避免有殘瘺。其它導致術后復發的危險因素，尚待進一步研究。

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Endovascular embolization with detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistulae：clinical experience in 188 cases

WANG Zi-liang，XU Bin，LI Tian-xiao.Interventional Therapy Center，Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou，Henan Province 450003，China

LI Tian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endovascular embolization with detachable balloon，based on the characteristics of traumatic carotid-cavernous fistulae（TCCF），in treating TCCF. MethodsThe clinical data of 188 patients with TCCF，who had received endovascular embolization with detachable balloon via femoral artery access，were retrospectively analyzed.The risk factors for recurrence were statistically analyzed.ResultsOf the total 188 patients，complete cure after the first balloon embolization was obtained in 160，certain improvement of clinical symptoms was achieved in 22，and balloon embolization failed in 6，for whom other surgical options had to be carried out.Complications occurred in three patients.Recurrence was seen in 23 patients within the period from one day to 5 years after the treatment，and the recurrent lesion was successfully cured in all patients.Univariate analysis and chi square test or correction chi square test indicated that factors affecting postoperative recurrence were the use of multiple balloons for embolization and the presence of residual fistula after operation（P<0.05），while patient's sex，age，duration of disease showed no statistically significant correlation with the recurrence（P> 0.05）.Multivariate logistic regression analysis revealed that the independent factors affecting recurrence included the number of used balloon≥2（OR=7.80，95%CI：2.28-26.73，P=0.001）and postoperative residual fistula that was observed immediately after the embolization（OR=10.46，95%CI：2.99-36.50，P=0.000）. ConclusionFor the treatment of TCCF，transcatheter embolization with detachable balloon is minimallyinvasive，safe and reliable with fewer complications，therefore，this technique should be regarded as the therapy of first choice.The use of multiple balloons and the presence of residual fistula observed immediately after the embolization procedure are the risk factors for recurrence.Other possible risk factors are still to befurtherstudied.（J Intervent Radiol，2015，24：754-758）

traumatic carotid-cavernous fistula；detachable balloon；endovascular embolization

R743.3

A

1008-794X（2015）-09-0754-05

2015-01-27）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.003

450003鄭州 河南省人民醫院（鄭州大學人民醫院）介入治療中心

李天曉E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com