裸支架煙囪技術治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口

保廣鶴，　李煥祥，　馬彥壽

·血管介入Vascular intervention·

裸支架煙囪技術治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口

保廣鶴，李煥祥，馬彥壽

目的探討裸支架“煙囪”技術在主動脈夾層伴左頸總動脈破口腔內隔絕術中的應用及治療效果。方法回顧性分析2012年2月至2014年3月青海省人民醫院采用裸支架“煙囪”技術行腔內隔絕術治療的7例主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者的臨床資料。在腔內覆膜支架封堵主動脈夾層破口的同時，以“煙囪”裸支架隔絕左頸總動脈破口，重建左頸總動脈血流。術后2周行CTA檢查，觀察療效及有無內漏、支架移位等并發癥。結果腔內隔絕手術成功率為100%，無Ⅰ型內漏發生。術后隨訪1～13個月，主動脈內覆膜支架位置良好，左頸總動脈內“煙囪”支架通暢，無內漏、支架移位等并發癥發生。結論裸支架“煙囪”技術可以為主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者提供腔內隔絕術治療機會，完全封堵漏口，重建血流。短期隨訪療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

主動脈夾層；腔內隔絕術；煙囪技術

青海省處于我國西北部，地處高原（平均海拔2261 m），由于長期處于低壓、缺氧環境，世代居住人群中主動脈夾層就成為最具災難性的疾病之一，近年發病率有逐年增加趨勢。急性主動脈夾層如未及時治療，早期病死率高，50%死于48 h內［1］。隨著腔內介入技術及器械進步，支架腔內隔絕術已成為治療此病的重要手段［2］。但覆膜支架隔絕修復主動脈弓部病變時，有時為達到完全隔絕病變的目的，可能會面對必需封堵弓部分支動脈的困境，通往會改用開放性手術或復合手術治療［3-4］。有鑒于此，一種單純利用腔內操作、在隔絕病變的同時成功保護弓部分支動脈技術，即“煙囪”技術應運而生，既可擴展腔內手術適應證，又降低手術風險及費用，縮短手術時間，成為微創治療手段。2012年2月至2014 年3月，青海省人民醫院介入科采用該技術治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者7例，效果滿意。現報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

本組主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者7例，均為男性，平均年齡43歲，發病1 d內入院。其中1例37歲患者有高血壓病史3年，1例56歲患者有肺心病病史10年，其余患者無特殊病史。胸主動脈CTA檢查證實7例主動脈夾層均累及左頸總動脈，夾層逆撕后于左頸總動脈形成第二破口，第一破口均位于主動脈弓下，距左鎖骨下動脈距離＞2 cm，第二破口距主動脈弓距離＞2 cm。

1.2治療方法

入院2周后待患者血壓、心率正常，疼痛緩解后行支架腔內隔絕術。術前作CTA和DSA檢查，明確夾層破口位置與主動脈弓及其分支動脈關系。手術在全身麻醉下進行，Seldinger穿刺法穿刺左側肱動脈，經肱動脈放置5 F金標豬尾導管至升主動脈，標記左鎖骨下動脈開口位置并確認夾層動脈瘤破口位置，同時依據標記進行標準測量。取右側腹股溝區切口，暴露右股動脈并套帶，穿刺插入導管鞘，以豬尾導管和泥鰍導絲自導管鞘插入，順真腔上行至升主動脈，造影后測量血管腔直徑，確定破口位置；術中充分評估后，于右股動脈送入覆膜支架（美國Cook公司）至主動脈夾層第一破口并按常規方法隔絕之，遂于左側股動脈穿刺置鞘，置入泥鰍導絲，導絲頭端進入左頸總動脈，造影定位后送入“煙囪”裸支架（長度 40～60 mm，直徑5～6 mm；美國Cordis公司）并隨即釋放、壓迫封堵；然后經主動脈造影確定是否有嚴重內漏，“煙囪”支架是否有壓迫或扭曲所致狹窄。所有患者圍手術期以硝普鈉控制血壓于目標水平，并盡早應用多聯口服降壓藥控制血壓。術后口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），1個月后根據彩色超聲檢查所示“煙囪”支架通暢情況及假腔內血栓形成情況確定是否停服。術后3個月、6個月、1年時作CTA隨訪。

2　結果

2.1手術結果

7例主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者手術均獲得成功，均在主動脈植入覆膜支架1枚，在左頸總動脈植入“煙囪”裸支架1枚，左鎖骨下動脈均未被封堵。術后即時造影顯示破口封堵完全，“煙囪”支架血流正常，無Ⅰ型內漏，無術后腦缺血、左上肢缺血、圍手術期心腦血管意外發生。（圖1）

圖1　裸支架“煙囪”技術治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口影像圖

2.2隨訪結果

本組7例患者術后隨訪時間1～13個月，均存活。術后2周復查主動脈CTA，1個月復查“煙囪”支架所在左頸總動脈彩色超聲，并要求患者于術后3個月、6個月及以后每年復查主動脈CTA。末次隨訪顯示覆膜支架覆蓋段夾層真腔恢復，假腔血腫形成，所有“煙囪”支架均通暢?，F部分患者已停服氯吡格雷。

3　討論

3.1“煙囪”技術原理和意義

覆膜支架完全隔絕目標病變，要求病變近端必需具備一定的“錨定區”，因此長期以來錨定區不足被視為腔內隔絕術禁忌證［5-7］。以往只能選擇開胸或復合手術，如對伴有左頸總動脈破口的主動脈夾層均采用目標血管切開置鞘術［8］，所致創傷大、病死率高。2008年，Ohrlander等［9］首先系統介紹了“煙囪”技術在主動脈病變中的應用，實施支架型人工血管腔內修復主動脈病變時采用小型裸支架或覆膜支架自主動脈病變近端伸入分支動脈內，以保留被主動脈支架覆蓋的重要分支。又如在隔絕主動脈弓部病變時保護左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈，在腔內隔絕腹主動脈瘤時保護被覆蓋的腎動脈、腸系膜上動脈，或用于重建腔內隔絕術中誤堵的重要分支等［10-12］。這是一種完全的腔內介入治療技術，可避免手術創傷，縮短手術時間，降低治療成本。本研究中植入的“煙囪”支架主要起封堵左頸總動脈破口的作用，使頭頸部有正常血供。這有助于進一步推廣支架“煙囪”技術，拓展腔內隔絕術適應證。盡管本組支架“煙囪”技術應用病例數較少，但總體上短期隨訪療效肯定。

3.2“煙囪”技術治療主動脈夾層相關探討

關于支架“煙囪”技術治療主動脈夾層適應證，筆者認為無外乎針對2種情況：一是腔內隔絕術中主動脈弓部分支動脈開口必須用主動脈覆膜支架一并封堵，二是分支血管存在破口，需用支架封堵或行血管成形。以往“煙囪”技術是為避免分支血管被主動脈弓覆膜支架所覆蓋，隨著對復雜主動脈夾層的深入研究，“煙囪”技術作用日益擴大，既可拓展動脈成形術應用范圍，又能起到封堵分支動脈破口的作用，為主動脈夾層治療提供了新的理念和平臺。

目前在“煙囪”支架類型的選擇上尚無定論。通?？刹捎米耘蚴铰阒Ъ堋⑶蚰覕U張式裸支架或覆膜支架。有研究認為球囊擴張式裸支架能提供更大的徑向支撐力和更準確的定位，也有研究認為自膨式裸支架也能為分支血流的通暢提供足夠的徑向支撐力，且可避免球囊擴張短時阻斷頸動脈血流，而覆膜支架需要更大的頸動脈鞘，其操作過程與裸支架相比可能對腦供血造成更大影響，因此覆膜支架在“煙囪”技術中并無優勢［13］。本研究中，我們依據主動脈病變與主要分支的不同解剖關系選擇自膨式裸支架，因為這種鎳鈦合金支架具有較強的耐擠壓能力及抗疲勞性，有利于保持分支血管通暢，而且柔順性好，具有一定彈性，利于與血管完成良好貼合。Ito等［14］研究認為，使用裸支架可促進支架段假腔血栓化進程。Tsai等［15］研究提示，假腔完全血栓化患者的預后較假腔部分血栓化患者好，即完全封閉假腔能夠改善夾層患者預后。此外，選擇“煙囪”支架的直徑和長度一定要適宜。支架直徑過小，既不能保證分支動脈術后充足血供，也使支架植入不牢固，容易移位；支架直徑過大則會增加血管損傷程度?！盁焽琛敝Ъ荛L度應適度超越破口，筆者建議超出1 cm左右為宜，以便增加支架在血管內的穩定性，防止支架過長誘發血栓形成。本組患者均選用直徑5～6 mm、長度40～60 mm裸支架，術后復查CTA顯示左頸總動脈血流充足，無內漏發生。

有研究報道，增加近端錨定距離可以減少“煙囪”支架植入導致的Ⅰ型內漏發生［16］。可見，選擇“煙囪”支架入路和釋放時機就顯得尤為關鍵。我們對本組患者均采用左股動脈穿刺置鞘，待主動脈支架釋放完畢再送入左總頸動脈行“煙囪”支架釋放，避免了“煙囪”支架植入引起Ⅰ型內漏發生。

與真性動脈瘤等病變不同，主動脈夾層腔內隔絕術后遠端有殘余假腔和破口，許多還可見活動性血流，多期待隨訪中假腔內血栓逐漸形成、機化，所以主動脈夾層腔內隔絕術后應避免抗凝、抗血小板凝聚治療。然而小口徑“煙囪”支架植入后，為了保持長期通暢，上述輔助治療又成為必需。因此，術后如何把握抗凝、抗血小板凝聚治療的時限、強度與風險收益之間的關系，仍需進一步研究。Criado［17］建議患者術后口服氯吡格雷（75 mg/d）1個月，并終身口服阿司匹林（325 mg/d），短期隨訪顯示“煙囪”支架均通暢。本組患者術后均口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），術后1個月停服氯吡格雷，復查彩色超聲顯示頸部“煙囪”支架均通暢，4例6個月后CTA復查血管通暢，無狹窄。

總之，本研究證實，裸支架“煙囪”技術是一種重建分支血管、治療主動脈夾層伴左頸總動脈破口的微創、安全有效的方法，可以為主動脈夾層伴左頸總動脈破口患者提供腔內隔絕術治療機會。但由于病例少、隨訪時間短，該治療方法的遠期通暢率有待長期密切隨訪及更大樣本研究。

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The application of bare-stent“chimney”technique in treating aortic dissection complicated by left common carotid rupture

BAO Guang-he，LI Huan-xiang，MA Yan-shou.Department of Interventional Radiology，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining，Qinghai Province 810007，China

BAO Guang-he，E-mail：535837915@qq.com

ObjectiveTo discuss the application of bare-stent“chimney”technique in treating aortic dissection associated with left common carotid rupture，and to evaluate its therapeutic effect.MethodsThe clinical data of 7 patients with aortic dissection accompanied with left common carotid rupture，who were admitted to Qinghai Provincial People's Hospital during the period from February 2012 to March 2014 to receive endovascular isolation operation treatment with bare-stent“chimney”technique，were retrospectively analyzed.When the rupture of aortic dissection was occluded with covered-stent，the left common carotid rupture was isolated with“chimney”bare-stent to reconstruct the blood flow of left common carotid artery.CT angiography was performed 2 weeks after the operation to check if there was any complication such as endoleak，stent migration，etc.ResultsThe technical success rate of endovascular isolation operation was 100%.No type I endoleak occurred.The patients were followed up for 1-13 months，the covered stent in the aorta was in good position，and the“chimney”bare-stent in the left common carotid artery was patent.No complications such as endoleak，stent migration，etc.occurred.ConclusionBare-stent“chimney”technology can provide treatment opportunity for the patients suffering from left common carotid artery rupture accompanied by aortic dissection；the rupture can be completely obstructed and the blood flow can be reconstructed.The short-term effect is satisfactory，although the long-term effect needs to be further studied. （J Intervent Radiol，2015，24：767-770）

aortic dissection；endovascular isolation operation；“chimney”technique

R541.1

A

1008-794X（2015）-09-0767-04

2015-01-04）

（本文編輯：邊佶）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.006

810007西寧 青海省人民醫院介入科

保廣鶴E-mail：535837915@qq.com