局麻導向裝置在頸內靜脈穿刺中的臨床應用

靳志濤　田　雷　馮曉玲　胡莉華　丁力平　白玉蓉胡桃紅▲.第二炮兵總醫院心血管內科，北京00088；.第二炮兵總醫院麻醉科，北京00088；.第二炮兵總醫院骨科，北京00088；4.第二炮兵總醫院干部病房，北京00088

局麻導向裝置在頸內靜脈穿刺中的臨床應用

靳志濤1田雷2馮曉玲3胡莉華1丁力平1白玉蓉4▲胡桃紅1▲
1.第二炮兵總醫院心血管內科，北京100088；2.第二炮兵總醫院麻醉科，北京100088；3.第二炮兵總醫院骨科，北京100088；4.第二炮兵總醫院干部病房，北京100088

目的研制一種新型局麻導向裝置，并觀察局麻導向技術指導頸內靜脈穿刺的安全性及有效性。方法選擇2012年5月～2014年5月于第二炮兵總醫院接受中入路頸內靜脈穿刺術的患者共96例。所有患者隨機分為局麻導向組（n=39）和常規盲穿組（n=57），局麻導向組借助局麻導向裝置指導頸內靜脈穿刺，常規盲穿組則采用傳統的解剖標志定位法。比較兩組的操作時間、一次穿刺成功率、操作成功率及并發癥發生情況。結果兩組患者基線資料均衡，局麻導向組操作成功率為100%，局麻導向組的一次穿刺成功率和操作時間分別為97.4%和（2.26±1.16）min，常規盲穿組分別為82.5%和（3.11±2.13）min，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.024、0.032）。兩組間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論局麻導向裝置可以為頸內靜脈穿刺提供良好的導向作用，具有簡便、安全、成功率高的優點，可以作為頸內靜脈穿刺的一種選擇。

頸內靜脈；中心靜脈導管；穿刺術；導向裝置

頸內靜脈穿刺置管是臨床上非常重要且常用的有創操作技術，隨著微創介入技術的不斷發展，頸內靜脈穿刺的應用范圍不逐步拓展。作為距離心臟最近，且能夠準確反映部分血流動力學指標的粗大靜脈，頸內靜脈可以用于介入手術通路、穿刺置管、半永久透析導管通路等方面，并且還是嚴重外傷、休克、失血等需快速輸血補液的良好液體通道，因此，在臨床工作中，頸內靜脈穿刺應用較為廣泛。傳統的頸內靜脈穿刺的定位方法為體表標志法，屬于盲穿操作，存在一定的失敗率和并發癥率［1］；近年來，雖然超聲影像指導下進行頸內靜脈穿刺可以提高穿刺成功率，并減少并發癥的發生［2-3］，但是，由于超聲設備較為昂貴，未能普及到床旁，尤其是在緊急情況下，可能來不及等待超聲設備的到來，就必須在盡量短的時間內完成穿刺，此時穿刺操作多需要憑借術者的經驗，對于某些患者可能需多次嘗試才能夠穿刺成功。本研究通過研制新型局麻導向裝置，利用局麻導向技術指導頸內靜脈穿刺，并探討該方法的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年5月～2014年5月接受中入路右側頸內靜脈穿刺術的患者共96例，其中男77例，女19例，年齡39～87歲，平均（63.31±11.79）歲。所有患者隨機分為局麻導向組（A組），共39例；常規盲穿組（B組），共57例。

1.2局麻導向裝置的構造

局麻導向裝置為穿刺導向局麻針頭（國家實用新型專利，專利號：ZL201420163417.5），包括針頭、針頭基座、連接柄和導向標，見圖1。①針頭為空心金屬針，遠段為斜面尖端，近端為針頭基座；②針頭基座近端有注射器接口與針頭內腔相通，且注射器接口與通用注射器乳頭相匹配，針頭基座中部形成凹槽，與連接柄的轉動環實現轉動連接；③連接柄中部呈弧形，弧形凹陷用于容納血管穿刺針外徑，連接柄一端為轉動環與針頭基座中部凹槽實現轉動連接，另一端連接導向標；④導向標上印有刻度，導向標由無彈性的輕質材料制成。該針頭可以與通用注射器適配。

圖1　穿刺導向局麻針頭

1.3操作方法

所有穿刺均由高年資主治醫師完成，患者去枕平臥，肩下墊薄枕，頭后仰并轉向左側使右側頸部充分暴露，操作者站立于患者頭部前右側；右側頸部常規消毒、鋪無菌洞巾，選取胸鎖乳突肌胸骨頭的外側緣、胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側緣以及鎖骨形成的三角區的頂點區域作為穿刺點。

1.3.1局麻導向組穿刺方案組合前述導向裝置，先將穿刺導向局麻針頭與注射器組合完畢，使注射器乳頭插入針頭基座，導向標與注射器針筒外緣契合良好，或者將注射器針筒組件與針頭組件組合完畢，使注射器乳頭插入針頭基座，導向標契合入針筒凹陷內，之后吸取適量1%利多卡因，先在穿刺點皮下注射形成皮丘，麻醉時操作者左手觸及相鄰頸總動脈搏動，在其稍外側負壓下向深部進針，行皮下局部浸潤麻醉，待麻醉范圍達到穿刺要求后，以針頭對頸內靜脈區域進行試探性穿刺，回抽見暗紅色血液時，表明針頭尖端已進入頸內靜脈，保留該局麻針頭，此時導向標作為針頭的延伸，與皮下的針頭方向保持一致，并且可以通過連接柄的轉動環適當調整導向標的位置，再在導向標的指示下，換用血管穿刺針通過連接柄中部弧形凹陷正式穿刺，待血管穿刺針進入頸內靜脈內并送入導絲后，將血管穿刺針和局麻針頭一并移除。

1.3.2常規盲穿組穿刺方案操作前準備同前，局部浸潤麻醉完畢后，拔除局麻針頭，使用血管穿刺針在三角區頂點附近，右側頸總動脈搏動的稍外側，斜向下負壓下進針，進針時血管穿刺針與皮膚呈30°～45°，針頭尖端指向同側乳頭，進針深度為2～3 cm，如未能穿刺進入頸內靜脈，則將針頭退至皮下，略調整角度后再次穿刺。

1.3.3后續操作穿刺成功后根據穿刺目的，進行植入導管、靜脈鞘或擴張器等操作，操作結束后或留置導管拔除后，穿刺點局部加壓包扎。

1.4觀察指標

①患者基線資料，包括患者年齡、性別、是否抗凝或抗血小板、操作類別等；②操作時間，指從開始局麻到穿刺成功后送入導絲的時間間隔；③穿刺次數，觀察為一次穿刺成功還是多次嘗試后才成功；④操作成功率，指有效穿刺進入頸內靜脈完成操作；⑤并發癥情況，包括出血、血腫、氣胸或血胸等。

1.5統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，兩組有序變量列聯表資料采用Wilcoxon秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、體重指數、抗凝或抗血小板情況及操作類別差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者基線資料比較［n（%）］

2.2兩組患者操作過程比較

A組操作時間顯著短于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在局麻導向裝置指引下，穿刺針一次成功率明顯提高，A組與B組的一次成功率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組有兩例患者未穿刺成功，后經頸部超聲證實均為右頸內靜脈發育性細小，兩組操作成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者操作情況比較

2.3兩組并發癥發生情況比較

A組患者無出血、局部血腫、氣胸或血胸等并發癥發生，B組1例患者嘗試多針后出現皮下血腫，置管完畢后給予局部加壓包扎，血腫未進展，B組無出血或血氣胸等并發癥發生。兩組間并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

頸內靜脈穿刺技術最早由Hermosura等于1966年首次報道［4］，到20世紀80年代以后，經頸內靜脈途徑穿刺置管或作為治療通路的應用日益廣泛。頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，其起源于顱骨的頸靜脈孔，下行后與頸總動脈、迷走神經一同包裹于頸動脈鞘內。頸內靜脈位于頸總動脈外側稍靠前，行至甲狀軟骨水平時，頸內靜脈恰好位于胸鎖乳突肌后面，從體表投影上觀察，胸鎖乳突肌胸骨頭的外側緣、胸鎖乳突肌鎖骨頭的內側緣以及橫行的鎖骨共同構成三角形，頸內靜脈行至該三角形頂部時位置表淺，并于此由外上斜向內下方向走行，至胸鎖關節后面與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，通常右側頸內靜脈與無名靜脈幾乎呈一條直線通往上腔靜脈，且右側胸膜頂較左側為低，所以臨床上通常選用右側頸內靜脈作為深靜脈穿刺途徑［5-6］。以乳突尖和下頜角連線中點至胸鎖關節中點的連線可以視為頸內靜脈的體表投影，頸內靜脈在頸部的走行分為三段，上段位于胸鎖乳突肌外緣，中段位于前述三角區內，下段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的背側及頸總動脈后外側［7］。頸內靜脈穿刺方法有多種，基本上可以按照解剖學位置分為中入路、后入路和前入路，由于中入路具有不易誤穿頸總動脈、離胸膜頂較遠、體表標志清晰等優點，多數學者推薦首選中入路途徑［8］，即穿刺點位于三角區頂部正下方，進針方向指向同側乳頭。

傳統的體表解剖標志法盲穿對于有經驗的操作者來說，成功率高且并發癥較少［9］。然而，據文獻統計，右側頸內靜脈盲穿時，一次穿刺成功率僅為62%，部分患者需多次調整進針角度和方向才能完成穿刺［4］，究其原因可能與右側頸內靜脈解剖學變異或患者體位等因素有關。Denys等［10］觀察了200例患者后發現，約8.5%的患者存在右側頸內靜脈解剖學變異，包括發育性細小（3.0%）、完全缺如（2.5%）、位于頸總動脈內側（2.0%）、位于頸總動脈背側（1.0%）。同時，頸內靜脈與鄰近組織的毗鄰關系受患者體位影響也較大［11-12］。另外，Finamore等［13］總結了頸內靜脈穿刺困難的主要原因，包括：①患者肥胖，頸部粗短，可能會導致頸總動脈無法觸及、胸鎖乳突肌標志不清晰等；②患者不配合，意識不清或者被動體位患者，可能限制操作者的穿刺手法，導致操作失敗，且并發癥發生概率增高；③頸內靜脈解剖學變異，如發育性細小、閉塞、解剖畸形等，另外由于手術或放療引起的局部瘢痕也可能會限制穿刺體位的展開；④患者體質較弱，對于惡病質患者，靜脈壓較低，靜脈壁塌陷，導致穿刺困難；⑤穿刺環境影響，接受機械通氣的患者、急性心力衰竭患者端坐呼吸時或者心肺復蘇時，使用盲穿法可能導致穿刺失敗。

由于鄰近頸總動脈，右頸內靜脈穿刺時多次嘗試可能增加并發癥風險，最為常見的并發癥為局部血腫，當血管穿刺針誤穿頸總動脈后未及時壓迫止血，或患者合并有凝血功能障礙時，就可能會引起穿刺部位局部血腫，血腫常常為隱匿性，一旦遲發性頸部血腫形成，則可能因壓迫氣道危及生命。Karakitsos等［14］發現，右頸內靜脈穿刺時誤穿至頸總動脈的概率約為13%，約有8.4%的機會形成局部血腫，因此，避免穿刺頸總動脈是減少局部血腫發生的前提。氣胸或血胸是右頸內靜脈穿刺的另一常見并發癥［15］，當操作粗暴，血管穿刺針進入過深刺破胸膜或大的血管時，就有可能出現氣胸或血胸。由于患者吸氣時，頸內靜脈接近于負壓，因此，可能通過血管穿刺針將空氣吸入血管，造成空氣栓塞；另外，多次嘗試穿刺也可能造成頸部動靜脈瘺或血管及神經損傷，尤其是當患者接受抗凝、抗血小板治療時，更有可能使上述并發癥易于發生［16］。因此，應該改良穿刺方法，減少血管穿刺針的反復嘗試，降低并發癥發生機會。

利用各種導向手段以提高頸內靜脈穿刺成功率是至關重要的。超聲引導下穿刺是減少頸內靜脈穿刺并發癥的有力工具，通過超聲可以直觀地觀察頸內靜脈與頸總動脈的關系，指導精確的穿刺方向，Londrino等［15］對比了超聲引導下穿刺和傳統盲穿法后發現，超聲引導下頸內靜脈穿刺的嘗試次數平均為（1.1±0.5）次，而盲穿法則需要高達（2.2±1.6）次，超聲引導下穿刺顯著減少了多次嘗試的可能。有大量研究亦證實，超聲引導下頸內靜脈穿刺既可以減少并發癥的發生，又可以減少穿刺時間［3，17-18］。遺憾的是，多數醫院無法做到超聲設備的床旁普及，尤其是急危重癥患者更是如此。

血管穿刺針直徑較粗，通常為18G，與細小的局麻針頭相比，使用較粗的血管穿刺針多次嘗試勢必增加出血、血腫、氣胸或血胸的風險。穿刺前，按照操作常規需進行穿刺點皮下軟組織局部麻醉，當局麻注射器的細針在負壓下進針進行局部浸潤麻醉時，一旦穿入頸內靜脈，此時就可以記錄局麻注射器的角度，待使用血管穿刺針正式穿刺時再憑借記憶的角度進行穿刺。但是，單純憑借記憶，沒有量化指標和特定標記的存在，穿刺仍然存在一定的盲目性；臨床工作中，有時在局麻注射器的細針進入頸內靜脈時保留針頭，再按照留置針頭的指示進行血管穿刺針正式穿刺，由于留置針頭大部分進入皮下，體外部分較短，導向性不強。因此若能夠使用局麻注射器的細針探查到頸內靜脈后，在針頭的體外部分設置導向標記，用于指導血管穿刺針的穿刺方向，就能夠提高頸內靜脈穿刺的成功率，減少穿刺相關并發癥的發生。

本研究通過使用局麻導向裝置，利用特制局麻針頭來定位頸內靜脈方向，可以提高穿刺成功率、減少并發癥的發生。研究結果顯示，A組患者的操作時間和一次成功率均高于B組，且差異均有統計學意義。同時，本研究采用的局麻導向裝置有以下優點：①局麻導向裝置既作為局部麻醉注射器針頭，又作為穿刺導向器，局麻針頭基座上通過連接柄配置導向標，在完成局部浸潤麻醉的同時，利用導向標指示血管穿刺針的角度，提高了穿刺的準確性；②利用本局麻導向裝置進行操作時，不需要改變傳統解剖定位法穿刺的操作規程，只是將局麻針頭進行留置，并不影響局部麻醉時的進針習慣；③局麻針頭較細，待局麻完成時再進行試探性穿刺，并不增加患者痛苦；④局麻注射器所采用的細針頭對血管壁損傷較小，即使穿刺進入動脈也可迅速閉合，出血或血腫的風險小；⑤未增加輔助器械，術者單人操作即可完成。因此，通過局麻導向裝置進行定位，既避免了常規解剖定位法穿刺的盲目性，又不依賴于超聲設備，提高了穿刺的準確性和操作的安全性。

綜上所述，局麻導向裝置可以對頸內靜脈穿刺提供良好的導向作用，具有簡便、安全、成功率高的優點，可以有效減少盲穿法穿刺帶來的并發癥，縮短穿刺時間，減輕患者痛苦，具有良好的實用價值。

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Clinical application of local anesthetics needle guide apparatus for internal jugular vein cannulation

JIN Zhitao1TIAN Lei2FENG Xiaoling3HU Lihua1DING Liping2BAIYurong4▲HU Taohong1▲
1.Department of Cardiology，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China；2.Department of Anesthesiology，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China；3.Department of Orthopedic，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China；4.CadreWard，GeneralHospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China?

Objective To evaluate a new local anesthetics needle guide apparatus for internal jugular vein catheterization，to analyze applicability，and to investigate assets and drawbacks.Methods From May 2012 to May 2014，in General Hospital of the Second Artillery，96 patients were given right internal jugular vein cannulation using the central approach were randomized into local anesthetics needle-guided group（n=39）and anatomical landmarks group（n=57）. In the local anesthetics needle-guided group，the novel needle serves as a guide for puncturing internal jugular vein.In the anatomic landmarks group，patients were punctured by traditional anatomical landmark technique using the central approach.Handling，success，advantages，drawbacks and complicationswere noted after each procedure.Results Baseline characteristics were similar in both groups.The success rate of local anesthetics needle-guided group was 100%. The first attempt success rate was statistically higher in local anesthetics needle-guided group（97.4%）than in anatomical landmarks group（82.5%）（P=0.024），the time required for successful catheterization was statistically lower in local anesthetics needle-guided group（2.26±1.16）than in anatomical landmarks group（3.11±2.13）（P=0.032）.Therewere no significant differences found in the total complications of the two groups（P＞0.05）.Conclusion The use of local anesthetics needle guide apparatus as a reliable technique for internal jugular vein cannulation can provide a safe and successful procedure.Therefore，it is a good choice as an effectivemethod of puncturing internal jugular vein.

Internal jugular vein；Central venous catheter；Cannulation；Guide apparatus

R614

A

1673-7210（2015）05（a）-0105-05

2015-01-22本文編輯：任念）

▲共同通訊作者