依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在休克患者全麻誘導中的比較研究

何志權　賴麗芝　關宇健　陳家華　王國良.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞53900；.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院兒科，廣東東莞53900

依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在休克患者全麻誘導中的比較研究

何志權1賴麗芝2關宇健1陳家華1王國良1
1.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523900；2.廣東省東莞市第五人民醫(yī)院兒科，廣東東莞523900

目的比較依托咪酯靶控輸注與恒速輸注對異位妊娠失血性休克患者血流動力學的影響。方法選擇ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，異位妊娠失血性休克患者60例，隨機分為兩組，依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組，各30例。靶控輸注組采用依托咪酯靶控輸注Adren模式給予血漿靶濃度0.5μg/mL+枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導插管；恒速輸注組給予以100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉誘導插管。觀察兩組麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后1min（T2）、氣管插管后1min（T3）的收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化。結果依托咪酯靶控輸注組T2時與T1相比，SBP、MAP、HR均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T3與T1相比，SBP、MAP、HR有輕度升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。恒速輸注組與T1相比，T2和T3時SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論依托咪酯靶控輸注應用于異位妊娠休克患者全麻誘導安全性更高，能很好地保持血流動力學穩(wěn)定。

依托咪酯；靶控輸注；恒速輸注；異位妊娠；休克；全麻誘導

異位妊娠引起的失血性休克是婦科常見的一種危重癥疾病，病情進展迅速，出血量大，圍術期需要安全有效的麻醉處理措施和對循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉藥物，其中休克患者在氣管插管全麻誘導過程風險最高，是整個麻醉期間血流動力學最易波動及波動劇烈的時期［1］。既往研究表明，依托咪酯是一種起效快速、安全界限大、清醒迅速并被各種酯酶在肝臟和血漿迅速水解的一種對心血管系統(tǒng)影響極小的短效非巴比妥類靜脈全麻誘導藥［2］，尤其適用于各種休克患者［3］。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）技術是近年來麻醉學科新發(fā)展的一種輸注技術，是藥物動力學研究與計算機技術迅速發(fā)展結合的產(chǎn)物，可以設定固定的血漿或效應室靶濃度持續(xù)輸注，與傳統(tǒng)的手動輸注技術相比能更精確快捷地調節(jié)靜脈藥物血漿濃度并維持其穩(wěn)定性［4］，從而達到適當?shù)穆樽砩疃取Ｄ壳把芯慷嗉性谝劳羞漉ヅc異丙酚在氣管插管全麻誘導的比較，缺乏對依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在全麻誘導的比較研究，本研究觀察依托咪酯靶控輸注與恒速輸注在休克患者全麻誘導對患者血流動力學的影響，探討更好、更安全的麻醉誘導方式，為合理應用依托咪酯提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2013年12月東莞市第五人民醫(yī)院收治因異位妊娠致失血性休克需行腹腔鏡下手術女性患者60例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡19～44歲，平均（28.3±5.5）歲，體重40～62 kg，平均（50.4±6.1）kg。所有患者隨機分為兩組，依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組，各30例。患者術前均無氣管插管全麻的禁忌證，無肝腎功能不全及心、肺、腦血管疾病病史，均有不同程度的休克，術前估計出血1000～2000 mL。兩組患者年齡、體重、病程時間、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準，并取得患者的知情同意。

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

表1　兩組患者基本資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）體重（kg）病程（d）手術時間（min）靶控輸注組恒速輸注組30 30 28.1±5.6 28.6±5.4 50.1±5.8 50.7±6.5 1.2±0.8 1.1±0.9 63.1±15.5 65.2±16.0

1.2麻醉方法

全部患者均采用全憑靜脈氣管內插管全身麻醉，術前肌注阿托品（廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，國藥準字H44023473）0.5 mg、苯巴比妥（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字20094207）0.1 g，進入手術室后常規(guī)開放右上肢靜脈通道，麻醉誘導前均快速輸入乳酸鈉林格注射液（濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123165）20mL/kg擴容血容量，同時監(jiān)測血氧飽和度（SPO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、平均動脈壓（MAP）、ECG和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。麻醉誘導時依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格10 mL∶20 mg）靶控輸注組采用Adren模式，血漿靶濃度0.5μg/mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054256）0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.2mg/kg誘導插管；恒速輸注組給予100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3μg/kg+順苯磺阿曲庫銨0.2mg/kg誘導插管。成功氣管插管后接麻醉機行定容模式機械通氣，潮氣量8 m L/kg，頻率12次/min，氣道峰壓＜15 mm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa），氣腹時氣道峰壓＜25mm H2O，吸呼比（I∶E）為1∶2，氧濃度為40%。

1.3觀察指標

觀察兩組患者在麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后1 min（T2）、氣管插管后1 min（T3）的收縮壓（SBP）、MAP、心率（HR）的變化。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組患者T1時SBP、MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。靶控輸注組T2時與T1時相比，SBP、MAP、HR均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T3時與T1時相比，SBP、MAP、HR有輕度上升，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。恒速輸注組T2和T3時與T1時相比，SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組血流動力學不同時間點的變化比較（±s）

表2　依托咪酯靶控輸注組和恒速輸注組血流動力學不同時間點的變化比較（±s）

注：與同組T1比較，*P＜0.05；T1：麻醉誘導前；T2：麻醉誘導后1min；T3：氣管插管后1min；SBP：收縮壓；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1mm Hg= 0.133 kPa

?

3　討論

異位妊娠病灶破裂是一種最常見的婦科急性疾病，發(fā)病隱匿，可無陰道流血等癥狀，早期容易與痛經(jīng)等疾病混淆，常需急癥手術。大多異位妊娠患者發(fā)病時異位妊娠病灶破裂出血量大且迅速，腹腔出血多并伴有不同程度的失血性休克，出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比，常給臨床診斷帶來一定的干擾，從而拖延病程加劇休克的程度?；颊咧委熢瓌t應及時盡快急診手術止血，麻醉應選擇對循環(huán)影響少的麻醉管理方式和麻醉藥物。休克患者原則上應首先選擇氣管插管全身麻醉，由于選擇氣管插管全麻有利于呼吸系統(tǒng)和循環(huán)血容量的管理，故在臨床上被廣泛采用。在氣管插管麻醉誘導過程中應以穩(wěn)定血流動力學為優(yōu)先原則，對有失血性低血壓休克患者應快速補充有效循環(huán)血量［5］。

依托咪酯是一種短效咪唑類藥物，為咪唑的羥化鹽，具有類似GABA樣作用，抑制GABA的攝取，從而抑制Ca2+、Na+通道［6］，且無組胺釋放作用，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響小，誘導時安靜、舒適、無興奮掙扎并可獲得穩(wěn)定的血流動力學，能達到滿意的麻醉鎮(zhèn)靜深度［7］，是目前最安全的靜脈麻醉誘導藥［8］。靜脈注射后，依托咪酯可迅速通過血腦屏障，患者在一個臂-腦循環(huán)內迅速入睡，是一種快速催眠性具有遺忘現(xiàn)象的靜脈全身麻醉藥，其發(fā)揮的催眠作用與人體大腦內的藥物濃度呈線性相關，停藥后腦內藥物濃度快速下降。依托咪酯持續(xù)輸注時量相關半衰期隨時間延長而增加的并不顯著，可單次或持續(xù)長時間使用，所以停藥后患者可快速蘇醒，體現(xiàn)良好的操控性。由于依托米酯不影響壓力感受器、外周血管舒縮及心肌收縮功能，對心血管功能的影響很少，對心率及心肌收縮力無明顯影響，并對冠狀動脈有輕度擴張作用，令血管阻力減少、血流增加，有利于心肌缺血或心梗的患者，因此臨床麻醉在休克、老年及危重等患者中常優(yōu)先使用依托米酯。即使如此，仍有報道顯示，恒速輸注依托咪酯在麻醉誘導休克患者時，其血流動力學依然有明顯變動，其中引起血壓輕度下降的原因主要與每搏量減少有關，因為依托咪酯對心肌收縮力的抑制有劑量依賴性，但采用臨床常用的劑量時其對心肌的抑制并不明顯［9］。靶控輸注是一種新發(fā)展的靜脈麻醉輸注技術，以藥代動力學和藥效動力學為基礎，可以通過計算機程序控制藥物輸入，以迅速達到并維持血漿或效應室靶濃度，增加靜脈麻醉藥的可控性，術中通過調整血漿或效應室靶濃度來控制麻醉的深淺可以迅速達到預期的麻醉效果，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥輸注系統(tǒng)，早已廣泛應用麻醉誘導技術中。而依托咪酯代謝起效迅速，血漿-效應室平衡速率常數(shù)低，其藥物動力學變化符合開發(fā)三室模型，十分適合靶控輸注技術［10］。利用靶控技術輸注依托咪酯可不影響機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射［11］，并且出現(xiàn)肌震顫的概率較少，這可能因設定血漿靶濃度使用靶控輸注的速度較慢、血漿濃度變化較平穩(wěn)且注射藥物總劑量也較少有關［12］。已有研究顯示［13］，應用依托咪酯靶控輸注技術，可達到并維持理想需要的麻醉深度，圍術期患者血流動力學更穩(wěn)定，從而更好地調控氣管插管應激反應，在氣管插管麻醉誘導的插管中得到廣泛應用。

麻醉誘導過程中，喉鏡置入和氣管內插管都是一種極為強烈的刺激，并可引起反射性血壓升高和心率升高等“插管應激反應”［14］，引起機體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能增強，改變機體內分泌、免疫代謝功能，血漿皮質醇升高引起心腦血管反應，血壓升高、心率增快、氧耗增多，加重心肺負擔，機體負荷加重，可嚴重干擾心肌和大腦氧的供需平衡，并有引起心肌和大腦缺血的可能。依托咪酯應用于麻醉誘導和維持，具有抑制腎上腺皮質功能，可降低血漿皮質醇的濃度，這個過程是短暫、可逆的［15］，這與對11β-羥化酶和17α-羥化酶阻斷合成皮質醇和醛固酮有關，這種藥理作用正好可以減少氣管插管過程中引起的應激反應。因此，依托咪酯是一種快速起效、安全性高的靜脈麻醉藥，對術中無記憶心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是其突出優(yōu)點，特別適用于年老、體弱、血容量較低以及具有心血管疾病的患者［16-18］，但由于缺乏鎮(zhèn)痛作用，并不能消除放置喉鏡和氣管內插管引起的應激反應，故麻醉誘導時常常需聯(lián)合使用阿片類藥物。本研究所有患者入室后均快速補充有效血容量進行抗休克治療，然后分別以恒速輸注或設定血漿靶濃度靶控輸注依托咪酯鎮(zhèn)靜和枸櫞酸舒芬太尼0.3μg/kg以消除氣管插管應激反應，順苯磺阿曲庫銨0.2mg/kg肌松協(xié)助麻醉誘導以進行普通喉鏡常規(guī)氣管內插管。依托咪酯靶控輸注組采用Adren模式，設定血漿靶濃度為0.5μg/mL，而恒速輸注組給予以100μg/（kg·min）恒速輸注依托咪酯0.2mg/kg。研究結果顯示，依托咪酯兩組患者在年齡、體重、病程時間、手術時間及T1時SBP、MAP、HR等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而依托米酯靶控輸注組T2時與T1時相比，SBP、MAP、HR均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明靶控輸注依托咪酯更利于全麻誘導期間血流動力學穩(wěn)定，這與靶控輸注能有效維持血漿藥物濃度平穩(wěn)有關；T3時與T1時相比，SBP、MAP、HR有輕度上升，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示放置喉鏡和氣管內插管引起的患者應激反應依然存在，但枸櫞酸舒芬太尼能較好地抑制氣管插管反應，而且舒芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微早已成為共識；但恒速輸注組T2和T3時與T1時相比，SBP、MAP、HR差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明恒速輸注依托咪酯過程中仍可加重休克患者的休克程度，明顯抑制心肌收縮力及降低心臟每博量，心率代償性增快，臨床上表現(xiàn)為血壓低、心率快，這與恒速輸注依托米酯造成血漿藥物濃度較大波動有關。同時，提示靶控輸注依托咪酯與恒速輸注相比更能提供很穩(wěn)定的血流動力學。

綜上所述，恒速輸注依托咪酯在輸注的過程中，血漿藥物濃度波動比較大，對休克患者循環(huán)造成波動，不良反應較大，故休克患者誘導后仍可出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快。在異位妊娠休克患者中行氣管插管全麻誘導，應用靶控輸注依托咪酯過程中由于靶控輸注麻醉輸注技術更個體化、精確化，提供精確穩(wěn)定的藥物血漿濃度，產(chǎn)生滿意的麻醉鎮(zhèn)靜效果，并與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)用有效地抑制放置喉鏡和氣管插管反應，可以保持更穩(wěn)定的血流動力學，更值得臨床推廣。

［1］劉若杉，董彥鵬，孫莉.丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應用對卵巢癌化療患者麻醉誘導時血流動力學的影響［J］.中國腫瘤臨床與康復，2012，19（1）：24-27.

［2］王潤.小劑量咪唑安定聯(lián)合依托咪酯對全麻誘導中減輕肌陣攣的臨床作用探討［J］.西部醫(yī)學2012，24（1）：104-105.

［3］Walls RM，Murphy MF.Clinical controversies：etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in patients with sepsis：continue to use etomidate for intubation of patientswith septic shock［J］.Ann Emerg Med，2008，52（1）：13-14.

［4］Absalom AR，Kenny GN.Closed-loop control of propofol anaesthesia using bispectral index：performance assessment in patients receiving computer-controlled propofol and manually controlled remifentanil infusions for minor surgery［J］.Br JAnaesth，2003，90（6）：737-741.

［5］李降，李泳.依托咪酯和異丙酚復合芬太尼在失血性休克麻醉誘導中的應用［J］.中國誤診學雜志，2010，10（1）：47.

［6］Forman SA.Clinical and molecular pharmacology of etomidate［J］.Anesthesiology，2011，114（3）：695-707.

［7］吳振宇，林琳.不同方式誘導對氣管插管時應激反應的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（17）：2645-2646.

［8］胡紅專，秦榜勇.依托咪酯的藥理特點及臨床應用［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1467-1469.

［9］邱耀先.依托咪酯和丙泊酚在全麻誘導中對婦產(chǎn)科失血性休克患者血流動力學的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（29）：130-131.

［10］Schenarts CL，Burton JH，Riker RR.Adrenocortical dysfunction following etomidate induction in emergency department patients［J］.Acad Emerg Med，2001，8（1）：1-7.

［11］楊林.依托咪酯在老年患者麻醉誘導中的應用分析［J］.中外醫(yī)學研究，2013，11（9）：29-30.

［12］顏景佳，趙桀，王金珠，等.靶控輸注依托咪酯用于老年患者全麻誘導［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30（2）：128-130.

［13］蔣奕紅，林高翔，石青峰，等.靶控輸注在臨床麻醉中的應用［J］.華夏醫(yī)學，2007，20（6）：1182-1184.

［14］張國樓.全麻插管期心血管副反應的防治［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17（12）：673.

［15］黎達鋒，曾秋谷，岑相如，等.依托咪酯全憑靜脈麻醉在老年人手術中可行性的探討［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（16）：1371-1374.

［16］柏平.依托咪酯單次誘導給藥對老年患者術后認知功能影響的臨床研究［J］.醫(yī)學綜述，2014，20（10）：1873-1875.

［17］馮璐.關于依托咪酯的爭論與進展［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（2）：325-326.

［18］胡紅專.依托咪酯的藥理特點及臨床應用［J］.醫(yī)學綜述，2013，19（8）：1467-1469.

Com parison of Etom idate TCI and constant speed infusion in shock patients during general anesthesia induction

HE Zhiquan1LAILizhi2GUAN Yujian1CHEN Jiahua1WANG Guoliang1
1.Departmentof Anesthesiology，the Fifth People's Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China；2.Departmentof Pediatrics，the Fifth People's Hospitalof Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523900，China

Objective To compare the effects of general anesthesia induction by intravenous Etomidate target controlled infusion（TCI）and constant speed infusion respectively on hemodynamic of shock patients with ectopic pregnancy. Methods 60 cases of ectopic pregnancy with hemorrhagic shock evaluated in ASAⅡ-Ⅲwere randomly divided into two groups used respectively Etomidate TCIand constant speed infusion，each group had 30 cases.The group of Etomidate TCIin Adrenmode was applied target level of Etomidate in blood plasma with 0.5μg/mL+Sufentanil 0.3μg/kg+ Cisatracurium 0.2mg/kg during general anesthesia induction，while 100μg/（kg·min）constant speed infusing Etomidate 0.2mg/kg+Sufentanil 0.3μg/kg+Cisatracurium 0.2mg/kg in group of constant speed infusion.Systolic pressure（SBP），mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR）were observed in the two groups before induction（T1），1min after induction（T2），1 min after trachea cannula（T3）.Results In group of Etomidate target controlled infusion，SBP，MAP and HR in T2showed no significant change comparingwith T1（P＞0.05），while T3increased slightly comparingwith T1，therewas no significant difference（P＞0.05）.In group of constant speed infusion，T2and T3compared with T1，the SBP and MAP and HR had statistically significantdifferences（P＜0.05）.Conclusion Etomidate TCIin shock patientswith ectopic pregnancy during general anesthesia induction can providemore safety，and keep tomaintain stable hemodynamics better.

Etomidate；Target controlled infusion；Constant speed infusion；Ectopic pregnancy；Shock；General anesthesia induction

R614

A

1673-7210（2015）05（a）-0108-04

2014-12-30本文編輯：程銘）